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BGH entscheidet zum Krankheitsbegriff (MB/KK des PKV-Verbandes)

01 September 2017

Mit Urteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15) hat sich der Bundesgerichtshof zum Krankheitsbegriff im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. geäußert. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK lautet „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“ In dem vom BGH entschiedenen Fall war diese Klausel Inhalt des mit der klagenden Versicherungsnehmerin geschlossenen Versicherungsvertrags. Die Klägerin litt unter beidseitiger Kurzsichtigkeit und Astigmatismus und hatte sich im Jahr 2013 einer Femto-Lasik-Operation an beiden Augen unterzogen. Das beklagte Versicherungsunternehmen lehnte die Übernahme der Operationskosten mit der Begründung ab, dass die bei der Klägerin vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen darstelle. Die von der Versicherungsnehmerin erhobene Zahlungsklage blieb in erster und zweiter Instanz erfolglos. Ihre Revision gegen das Berufungsurteil beim BGH hingegen führte zur Aufhebung der Zurückverweisung an das Berufungs-gericht.

Beide Vorinstanzen hatten die Ansicht vertreten, dass bei einer Fehlsichtigkeit vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts nur dann gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Dies jedoch sei nach den Ausführungen des Sachverständigen zu verneinen. Zudem sei der Klägerin das Tragen einer Brille zumutbar gewesen.

Diese Sichtweise hielt der Prüfung durch den BGH nicht stand. Es liege sehr wohl eine Krankheit vor, so der BGH. Rechtsfehlerhaft sei es, dass das Landgericht auf einen natürlichen Alterungsprozess abgestellt habe.

Allgemeine Versicherungsbedingungen, entschied der BGH, sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs und ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse versteht. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören. Folglich wird er das Vorliegen einer Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Schon nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch sei eine Krankheit“ dadurch gekennzeichnet, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Fähigkeiten mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung besteht.

Bleibt die Frage, ob die durchgeführte Operation die Voraussetzungen einer notwendigen Heilbehandlung erfüllt. Dass die Klägerin auch eine Brille oder Kontaktlinsen hätte tragen können, schließt die Notwendigkeit dabei keineswegs aus. Zum einen, so der BGH, handele es sich bei Brille und Kontaktlinsen um bloße Hilfsmittel, die die Funktionsfähigkeit des von einer Krankheit betroffenen Organs nicht wiederherstellen. Überdies könne der Versicherer den Versicherungsnehmer, der eine notwendige Heilbehandlung hat durchführen lassen, nicht darauf verweisen, dass ein anderer Anbieter die gleichwertige Heilbehandlung preiswerter durchgeführt hätte (BGH NJW 2003, 1596). Dann aber kann er erst recht nicht mit dem Hinweis durchdringen, dass der Versicherungsnehmer auf ein Hilfsmittel hätte zurückgreifen können.

Von der medizinisch notwendigen Heilbehandlung bzgl. des Eingriffs sei, so der BGH, dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung stehe und angewandt worden sei, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Stehe diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben. Ob diese Voraussetzungen im Fall der Klägerin vorgelegen haben, entschied der BGH zutreffenderweise nicht und verwies die Sache zur Entscheidung zurück an das Berufungsgericht.

Hinweis

Die Entscheidung des BGH ist durchaus von Relevanz, da die Musterbedingungen des PKV-Verbands von den Mitgliedunternehmen regelmäßig übernommen und damit Bestandteil des zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer (Patient) geschlossenen Versicherungsvertrags werden. Für die Fälle der durchaus verbreiteten Lasik-Operationen jedenfalls ist damit entschieden, dass das Vorliegen einer Krankheit altersunabhängig zu bewerten ist. Ob dies auch für andere Störungen körperlicher oder geistiger Funktionen gilt, lässt sich dem Urteil indes nicht entnehmen.