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Aktuelle Urteile

13. Juli 2016

MVZ: Zulassungsverzicht zugunsten einer Anstellung - Absicht zur Tätigkeit im MVZ muss sich grundsätzlich auf eine Tätigkeitsdauer im MVZ von drei Jahren beziehen (BSG, Urteil vom 04.05.2016, Az.: B 6 KA 21/15 R).

Diese Entscheidung des BSG sorgt z.Zt. für Unruhe, drohen doch einschneidende, wenig erfreuliche Änderungen bei der Einbringung von Vertragsarztsitzen in ein MVZ. Da verwundert es nicht, dass bereits einzelne Zulassungsausschüsse auf das Urteil verweisen, obwohl die Entscheidungsgründe noch nicht vorliegen. Worum geht es? Bislang galt, dass derjenige Arzt, der auf seinen Vertragsarztsitz zugunsten einer Anstellung im MVZ verzichtet, dort 1 oder 2 Quartale tätig sein musste. Erst danach konnte die Angestelltenstelle mit anderen Ärzten besetzt werden. Dieser Praxis möchte der 6. Senat des BSG nun anscheinend ein Ende bereiten, worauf jedenfalls der Terminbericht zu der o.g. Entscheidung hindeutet. Genaueres lässt sich erst sagen, wenn die Entscheidungsgründe vorliegen, was wiederum erst in einigen Wochen der Fall sein dürfte. Und das war der Fall, über den das BSG zu entscheiden hatte: Ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag hatte auf seine Zulassung zugunsten einer Anstellung im Umfang von 23,5 Stunden/Woche (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 0,75) beim MVZ der späteren Klägerin verzichtet. Nachdem der Arzt exakt 2 Quartale später ausgeschieden war, wurde die frei gewordene Stelle mit Genehmigung des zuständigen Zulassungsausschusses zunächst mit einem Arzt (Tätigkeitsumfang 10 Std./Woche) besetzt.

Wenige Monate später beantragte das MVZ die Genehmigung der Anstellung eines weiteren Arztes mit einem Tätigkeitsumfang von 30 Wochenstunden; genehmigt wurde lediglich eine Anstellung im Umfang von 20 Stunden. Das MVZ klagte und unterlag in allen Instanzen. Das BSG entschied - so der bislang vorliegende Terminbericht -, dass die Nachbesetzung einer Stelle im MVZ nur dann und insoweit erfolgen könne, wie der Vertragsarzt tatsächlich als angestellter Arzt im MVZ tätig geworden sei (vgl. dazu auch „LEGAL NEWS GESUNDHEITSWIRTSCHAFT“ August 2015, S. 6 f.). Trete ein Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichte, um in einem MVZ tätig zu werden, von Anfang an nur im Umfang einer ¾-Stelle an, könne auch nur diese Stelle nachbesetzt werden. So weit - so gut. Doch dann heißt es in dem Terminbericht noch „Die zu fordernde Absicht des (ehemaligen) Vertragsarztes, im MVZ tätig zu werden, wird sich - wie der Senat für die Zukunft klarstellt - grundsätzlich auf eine Tätigkeitsdauer im MVZ von drei Jahren beziehen müssen“! Eine schrittweise Reduzierung des tatsächlichen Tätigkeitsumfangs um ¼ sei dabei unschädlich. Sollten die Entscheidungsgründe die Befürchtungen, die der Terminbericht nahelegt, bestätigen, hätte dies massive Auswirkungen auf die Möglichkeiten der Sitzeinbringung in ein MVZ. Vor allem die gern gewählte Variante, Vertragsarztsitze kurz vor dem Ruhestand stehender Ärzte zu „kaufen“, die ihrerseits dann nur noch für eben maximal ein halbes Jahr im MVZ ärztlich tätig sind, wäre nicht mehr darstellbar.

Anspruch auf Nachvergütung auch unterhalb der „Bagatellgrenze“ (BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15)

Die Zulässigkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen durch Krankenhäuser beschäftigt das BSG seit Jahren immer wieder. Zwar sahen sowohl der 1. Senat als auch der 3. Senat hier beschränkte Möglichkeiten für die nachträgliche Geltendmachung von Rechnungsbeträgen. Doch setzten sie die Akzente dabei durchaus unterschiedlich. Zu den vom BSG entwickelten Voraussetzungen einer möglichen Nachforderung gehörte dabei seit 2009 das Erreichen einer sog. Bagatellgrenze. D.h. der später zusätzlich eingeforderte Rechnungsbetrag musste sowohl die Grenze der bei € 300 liegenden Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V) erreichen als auch mindestens 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages ausmachen. Diese Rechtsprechung hat der 1. Senat des BSG nun erfreulicherweise aufgegeben. Lt. dem veröffentlichten Terminbericht muss eine zulässige Nachforderung jedenfalls nicht mehr als 5% der Rechnungssumme betragen. Wie sich das BSG zu den übrigen Grenzen einer zulässigen Nachforderung verhält, lässt sich dem Terminbericht nicht entnehmen. Hier gilt es, die schriftlichen Urteilsgründe abzuwarten, die z.Zt. noch nicht vorliegen.

Weiterhin aktuell: „Zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ - BVerwG entscheidet über Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag (Urteil vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9.14)

Auch wenn der FDA bereits in aller Munde ist, so beansprucht der Mehrleistungsabschlag doch weiterhin Geltung, kann er doch immerhin noch für 2016 mit Wirkung für max. 3 Jahre vereinbart werden. Insofern ist das Urteil des BVerwG auch jetzt noch relevant. In dem Fall ging es um die Frage, unter welchen Voraussetzungen der Ausnahmetatbestand „zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung …. des Landes“ (§ 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG) gegeben ist. Das Krankenhaus und die anschließend angerufene Schiedsstelle waren der Ansicht, dass die Mehrleistungen - entstanden durch die Inbetriebnahme eines neuen OP-Saales für Schulterchirurgie - vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen seien. Es handele sich um eine Kapazitätserweiterung im Einklang mit der bayerischen Krankenhausplanung. Gegen die Festsetzung des Mehrleistungsabschlags, den die Genehmigungsbehörde weder für genehmigungspflichtig noch für genehmigungsfähig hielt, zogen die Krankenkassen schließlich unmittelbar gegen die Schiedsstelle vor Gericht und obsiegten. Die Schiedsstelle habe die im Streit stehenden Mehrleistungen zu Unrecht nicht in Ansatz gebracht. Die Voraussetzungen der hier maßgeblichen Ausnahme seien nicht schon dann erfüllt, wenn die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten zur Krankenhausplanung nicht in Widerspruch stehe. Auch die Revision vor dem BVerwG blieb erfolglos. Das BVerwG bestätigte die erstinstanzliche Entscheidung. Dabei stellte das Gericht maßgeblich darauf ab, dass die Bereitstellung zusätzlicher Kapazitäten durch das Krankenhaus der Krankenhausplanungsbehörde zugerechnet werden können müsse. Dazu bedürfe es entweder einer entsprechenden Ausweisung im Krankenhausplan oder „einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergibt“ (BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, a.a.O.). Erforderlich ist somit ein Zurechnungszusammenhang zwischen der Kapazitätserweiterung und der Krankenhausplanung. Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Krankenhausplanung den Anstoß für die zusätzlichen Kapazitäten gegeben haben muss. Entscheidend ist vielmehr „dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist“ (BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, a.a.O.).

Chefarzt-Vertrag entscheidet über Rückforderungsanspruch bzgl. Wahlarzthonorar (BGH, Urteil vom 14.01.2016, Az.: III ZR 107/15)

In dem vom BGH zu beurteilenden Fall ging es um die Rückzahlung eines zunächst vom Patienten gegenüber dem Krankenhaus beglichenen Rechnungsbetrages, dem die Erbringung wahlärztlicher Leistungen zugrunde lag. Die PKV des Patienten hatte den Betrag, den das Krankenhaus in Rechnung gestellt hatte, zunächst erstattet und forderte später gegenüber dem zuständigen Chefarzt einen Teilbetrag wegen überhöhter Rechnungsstellung zurück. Der beklagte Chefarzt hatte argumentiert, dass der Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus zu richten sei. Er, der Wahlarzt, sei vertraglich weder zur Liquidation berechtigt noch habe er von dem Patienten Zahlungen für die Behandlung erhalten. Die PKV, die bereits in den Vorinstanzen unterlag, scheiterte auch vor dem BGH. Zunächst führte der BGH aus, dass bei der Gestaltung des Behandlungsvertrages das Modell des sog. gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrages gewählt worden sei, bei dem die Erbringung der wahlärztlichen Leistungen ausschließlich von den betreffenden Ärzten geschuldet wird. Dies setzt nach der Rechtsprechung des BGH voraus, dass dem Patienten bei Vertragsschluss hinreichend verdeutlicht wird, dass abweichend von der Regel eine Haftung des Krankenhausträgers für ärztliche Fehler ausgeschlossen ist und sich der Patient insoweit ausschließlich an die Wahlärzte halten kann. Fehlt es an einer entsprechenden Gestaltung der verwendeten Vertragsformulare, unterbleibt die gewünschte Aufspaltung, d.h. der Krankenhausträger wird nicht aus seinen Verpflichtungen entlassen. Daran scheiterte es im vorliegenden Fall nicht. Vielmehr kam der BGH zu dem Schluss, dass der Krankenhausträger mangels entsprechender Bevollmächtigung durch den Wahlarzt gar nicht befugt gewesen sei, eine gesonderte Vereinbarung über die Erbringung wahlärztlicher Leistungen mit Wirkung für und gegen ihn abzuschließen. Denn da der Chefarzt vertraglich nicht zur Liquidation der wahlärztlichen Leistungen berechtigt gewesen sei, habe für ihn keine Veranlassung bestanden, ein zusätzliches Haftungsrisiko zu übernehmen. Auch einen konkludenten Vertragsschluss durch das schlichte Erbringen der wahlärztlichen Leistungen schloss der BGH aus. Fehlte es somit an einem Behandlungsvertrag zwischen Wahlarzt und Patient, war einem Schadensersatzanspruch der PKV damit die Grundlage entzogen, und auch ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung scheiterte letztlich. Der BGH verwies die PKV wegen möglicher Rückzahlungsansprüche an den Krankenhausträger.

Notfallbehandlung im Krankenhaus: Vollständiger Honorarverlust wegen verspäteter Abrechnung ist rechtswidrig (SG München, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 28 KA 212/13)

Geklagt hatte eine kommunale Krankenhaus-GmbH gegen die zuständige Kassenärztliche Vereinigung auf Nachvergütung abgerechneter Behandlungsfälle (ambulante Notfälle), nachdem die KV dem Krankenhausträger unter Hinweis auf den mit den Krankenkassen geschlossenen Honorarvertrag per Bescheid mitgeteilt hatte, dass eine Vergütung nach Ablauf von neun Monaten nach Ende des Quartals ausgeschlossen sei. Der vom Krankenhausträger gegen den ablehnenden Bescheid eingelegte Widerspruch blieb ohne Erfolg - ganz anders seine Klage vor dem SG München. Das Gericht führte zunächst aus, dass das Krankenhaus verpflichtet sei, sich über die einschlägigen vertraglichen und gesetzlichen Vorschriften zu informieren, wenn es ambulante Notfallbehandlungen erbringe. Dazu gehöre auch der zwischen der KV und den Krankenkassen geschlossene Honorarvertrag, der ausweislich seiner Bestimmungen auch auf die Abrechnung von Notfallbehandlungen durch Krankenhäuser Anwendung findet.

Die in dem Vertrag enthaltene Regelung, nach der die Vergütung von Leistungen, die nach Ablauf von neun Monaten nach Ende des Quartals, in dem die Leistung erbracht worden ist, ausgeschlossen ist, sei jedoch unverhältnismäßig. Dabei verwies das Gericht zunächst auf die Rechtsprechung des BSG und mehrere Urteile des BayLSG, in denen von einer Unverhältnismäßigkeit des Abrechnungsausschlusses bereits bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50% ausgegangen wird. Auf die dazu vom BSG aufgestellten Grundsätze könne sich auch ein öffentlich-rechtlicher Krankenhausträger berufen. Weiter sei nach Ansicht des Gerichts zu berücksichtigen, dass der Fehler des Krankenhauses, die Abrechnung zunächst nicht einzureichen, für die KV offensichtlich gewesen sei. Denn der KV habe auffallen müssen, dass das Krankenhaus, das im Bereich ambulante Notfallbehandlung regelmäßig ein Gesamthonorar iHv ca. 30.000 €/Quartal erzielt, für das besagte Quartal keine Abrechnungen eingereicht hatte. Dass ein Organisationsfehler des Krankenhauses für die verspätete Vorlage ursächlich ist, ändere an der Unverhältnismäßigkeit eines vollständigen Vergütungsausschlusses indes nichts. Immerhin hätten die Parteien des Honorarvertrages die Möglichkeit, auf typische Organisationsfehler zu reagieren, indem sie prozentuale Abschläge vorsehen oder etwa danach differenzieren, ob der Arzt den Abgabetermin einmalig versäumt hat oder ihn regelmäßig schuldhaft versäumt. Fehlt es - wie hier - an derartig gestaffelten Honorarabzügen und ist die Nichtabrechnung offensichtlich, komme es auf das Verschulden des Leistungserbringers nicht mehr an. Gegen das Urteil wurde Berufung eingelegt, die Entscheidung des BayLSG steht noch aus.

Keine starren zeitlichen Grenzen für die Tätigkeit eines Vertragsarztes im Krankenhaus (BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az.: B 6 KA 5/15 R)

Seit dem 01.01.2012 existieren die festen zeitlichen Grenzen, in denen ein Krankenhausarzt zugleich als Vertragsarzt tätig sein kann, nicht mehr. Zuvor galt, dass ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag nur 13 Stunden im Krankenhaus tätig sein konnte. War die Zulassung als Vertragsarzt auf den halben Versorgungauftrag beschränkt, belief sich die zeitliche Grenze für die Tätigkeit als Krankenhausarzt auf 26 Stunden. Unterm Strich durfte dabei eine Höchststundenzahl von 52 Stunden Wochenstunden nicht überschritten werden. Das BSG musste nun über die Voraussetzungen vertragsärztlicher Zulassung unter den seit 2012 geltenden Rahmenbedingungen entscheiden. Geklagt hatte ein beamteter FA für Transfusionsmedizin, der ca. 30 bis 35 Stunden/Woche als Hochschulprofessor an einer Medizinischen Hochschule tätig war. Sein Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit halbem Versorgungsauftrag wurde von Zulassungsausschuss und Berufungsausschuss abgelehnt; und auch vor Gericht unterlag der Arzt in allen drei Instanzen. Dabei arbeitete das BSG deutlich heraus, dass es seit der gesetzlichen Änderung durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz auf feste Zeitgrenzen nicht mehr ankomme, auch nicht auf eine Gesamtarbeitszeit von 52 Wochenstunden, die nach alter Rechtslage nicht überschritten werden durfte. Nach wie vor gelte allerdings, dass der - wie hier - vollzeitige hauptberufliche Einsatz den Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung auch mit nur hälftigem Versorgungsauftrag ausschließe.

Infolge des Wegfalls starrer zeitlicher Grenzen lasse sich allerdings keine Aussage dazu treffen, um welches zeitliche Maß die Beschäftigung reduziert werden müsse, damit eine Zulassung als Vertragsarzt möglich wird. Maßgebend seien die Umstände des Einzelfalls.