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Artikel:

FDA vermeiden - Privatklinik als Ausweg?

12. Juli 2016

Wie die aktuelle Diskussion zeigt, wird die Ausgliederung von Mehrleistungen in eine Privatklinik immer wieder als möglicher Lösungsansatz erörtert (s.o.).

Leistungsverlagerung in eine Privatklinik - da war doch mal was?

Die Gründung von Privatkliniken war bereits vor Jahren und insbesondere für Plankrankenhäuser ein Thema, als es darum ging, höhere Entgelte als im Plankrankenhaus zu generieren, indem die Behandlung von (reinen) Selbstzahlern vom Betrieb des Plankrankenhauses weg hin in eine zu diesem Zweck gegründete Privatklinik ausgegliedert wurde. Die Privatkliniken wurden dabei zumeist in unmittelbarer räumlicher Nähe zum Plankrankenhaus (teilweise auch im Krankenhausgebäude selbst) vom Träger bzw. den Gesellschaftern desselben errichtet, um eine Versorgung durch die personellen und sächlichen Ressourcen des Plankrankenhauses zu ermöglichen. Naturgemäß waren den PKVen Konstruktionen dieser Art ein Dorn im Auge und zahlreiche Gerichtsverfahren die Folge. Zwar entschied der BGH 2011 zugunsten der Plankrankenhäuser, erlaubte also die Erhebung unterschiedlicher Entgelte. Doch fing der Gesetzgeber die gewonnene Freiheit mit einer Änderung des § 17 Abs. 1 KHG durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ab dem 01.01.2012 wieder ein. Verfassungsbeschwerden gegen die neue Regelung scheiterten vor dem BVerfG.

Neue Chancen oder neue Risiken?

Höhere Entgelte bei der Behandlung von Selbstzahlern zu erzielen ist - wenn es um die Vermeidung des FDA geht - nicht das Motiv. Vielmehr soll die Zahl der vereinbarten Fälle des Plankrankenhauses so verringert werden, dass die Notwendigkeit der Vereinbarung von Mehrleistungen entfällt oder wenigstens verringert und so der FDA weitgehend vermieden wird. Dies setzt zunächst voraus, dass die entsprechende Zahl der Fälle nicht länger über das Erlösbudget läuft, d.h. nicht im Plankrankenhaus, sondern andernorts behandelt wird. Als mögliche Klientel kommen dafür naturgemäß nur privatversicherte Patienten (und reine Selbstzahler) in Betracht, die - anders als GKV-Versicherte - die Erstattung auch solcher Behandlungskosten beanspruchen können, die in einer Privatklinik berechnet werden (s. § 4 Abs. 4 MB/KK 2009).

Wie werden die Krankenkassen auf entsprechende Gestaltungen reagieren? Sie würden womöglich argumentieren, dass es sich um eine Aufspaltung handele, die einzig und allein den unerlaubten Zweck verfolge, den FDA für das Plankrankenhaus zu vermeiden und eine rechtswidrige Umgehung darstelle. Richtig ist jedoch, dass die Gründung von Privatkliniken erlaubt ist, und zwar auch in unmittelbarer räumlicher Nähe zum und organisatorischer Verbindung mit dem Plankrankenhaus.

Allerdings trifft es auch zu, dass das Plankrankenhaus nach dem legislativen Vorbild weiterhin Selbstzahler und Privatpatienten behandeln muss und es Privatkliniken dieser Art verboten ist, höhere Entgelte als die nach dem Krankenhausentgeltrecht zulässigen zu fordern (§ 17 Abs. 1 KHG). Doch dazu kommt es ja auch nicht: Zwar mögen die Entgelte der Privatklinik im Ergebnis höher sein als die des mit ihr verbundenen Plankrankenhauses (z.B. aufgrund der fehlenden Berechnung von Abschlägen etc.). Doch dürfte dies so lange unschädlich sein, wie die Entgelte der Privatklinik den gesetzlichen Vorgaben von KHG, KHEntgG/
BPflV entsprechen. Denn eine Verpflichtung der Privatklinik, schlicht keine höheren Entgelte als das mit ihr verbundene Plankrankenhaus zu erheben, besteht schon ausweislich des Wortlauts von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht. Nicht zulässig, weil mit dem System der Krankenhausfinanzierung nicht vereinbar, wäre eine Quersubventionierung der Privatkliniken durch die öffentliche Hand, die naturgemäß bei miteinander verbundenen Betrieben vorkommen kann. Um sich diesem Vorwurf nicht auszusetzen, bedürfte es daher jedenfalls einer klaren Abgrenzung der Leistungsbeziehungen (räumlich, personell und organisatorisch) beider Betriebe; vor allem auf die Einhaltung der förderrechtlichen Bestimmungen ist zu achten. Außerhalb des § 17 Abs. 1 KHG muss es dabei bleiben, dass Privatkliniken - und zwar auch solche, die mit dem Plankrankenhaus auf die beschriebene Weise eng verbunden sind - nicht den Regelungen des KHG und des KHEntgG unterliegen. Allein der Umstand, dass eine solche Gestaltung möglicherweise ordnungspolitisch nicht gewollt ist, darf nicht dazu führen, die Privatklinik vergütungsrechtlich in ein Plankrankenhaus „umzufunktionieren“ und sie damit den Vorgaben des KHEntgG zu unterwerfen. So jedenfalls die zivilrechtliche Sichtweise des BGH im Jahr 2011. Ob sich die sozialgerichtliche Rechtsprechung, insbesondere das BSG, dem wird anschließen können, bleibt zwar abzuwarten. Bis dahin jedoch liefert gerade die Entscheidung des BGH gute Argumente für die Zulässigkeit einer entsprechenden Leistungsverlagerung.

Gründung einer Privatklinik

Gründung und Inbetriebnahme einer Privatklinik bilden den Abschlusspunkt zahlreicher, in erster Linie betriebswirtschaftlicher Überlegungen, die es im Vorfeld eines solchen Projekts anzustellen gilt. Dabei spielen auch rechtliche Aspekte in die Konzeptionierung mit hinein und beeinflussen diese. Klar ist, dass es sich bei der Privatklinik um ein vom Plankrankenhaus rechtlich getrenntes Unternehmen handeln muss, da sich andernfalls die notwendige Abgrenzung nicht darstellen lässt. Und sonst? Wichtig ist, wo die Privatklinik räumlich angesiedelt werden soll. Kommt beispielsweise kein Neubau, sondern nur die Unterbringung in einem bereits zum Plankrankenhaus gehörenden Gebäude (z.B. eine bestimmte Etage) in Betracht, stellen sich - wie bereits im vorhergehenden Beitrag erwähnt - in erster Linie förderrechtliche Fragen, aber auch solche nach der sonstigen Finanzierung des Gebäudes (Gemeinnützigkeit). Dies gilt auch für bereits vorhandenes Inventar, mit dem die Privatklinik ausgestattet werden soll. Vertragsrechtliche Fragen schließen sich an. Ist z.B. der Betrieb einer Privatklinik, ggf. mit Neubau, auf dem gepachteten Krankenhausgelände vertraglich überhaupt zulässig? Zudem will auch die personelle Ausstattung der Privatklinik sorgfältig überlegt sein. Themen wie z.B. eine erlaubnispflichtige Arbeitnehmerüberlassung (Plan-KH an Privatklinik) rücken an dieser Stelle immer wieder in den Fokus. Schließlich müssen sich die Beteiligten über die Rechtsform des Klinikträgers, die Zusammensetzung der Gesellschafter, die Kapitalausstattung (Gemeinnützigkeit) und z.B. auch über die Satzung ebenso verständigen wie über die Frage der Finanzierung der für die Inbetriebnahme benötigten Investitionen. Doch damit nicht genug. Bevor die Privatklinik in Betrieb gehen kann, bedarf sie außerdem in der Regel einer gewerberechtlichen Konzession nach § 30 GewO, auf deren Erteilung ein Anspruch besteht, wenn die in der Vorschrift genannten Voraussetzungen vorliegen. Dazu gehören z.B. die Zuverlässigkeit des Unternehmers in Bezug auf die Leitung oder Verwaltung der Klinik, bestimmte bauliche Anforderungen sowie betrieblich-organisatorische Voraussetzungen. Und natürlich sind auch die steuerrechtlichen Auswirkungen des Betriebs einer Privatklinik zu beleuchten (Stichworte: Grunderwerbsteuer, Umsatzsteuer, Körperschaftsteuer, Gewerbeertragsteuer).


Fazit:

Die Ausgliederung von Leistungen in eine Privatklinik darf nach dem derzeitigen Sachstand durchaus als mögliche Vermeidungsstrategie betrachtet werden. Gleichwohl gilt es, die rechtliche Diskussion, die sich sicherlich entwickeln wird, sorgfältig zu beobachten und in die Entscheidung für/gegen die Ausgliederung in eine Privatklinik mit einzubeziehen. Wie werden die Schiedsstellen entscheiden, wie die Sozialgerichte? All das darf mit Spannung erwartet werden.