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Aktuelles:

SG Stuttgart: Keine generelle Nachweispflicht bei Strukturmerkmalen

21. August 2019

Wie der vorangegangene Beitrag zum MDK-Reformgesetz zeigt, ist – geht es nach dem vom Kabinett verabschiedeten Entwurf - in Sachen Nachweispflicht bei Strukturmerkmalen mit erheblichen Änderungen zu rechnen. Dazu wie es sich nach der aktuellen Rechtslage in Fällen der Einzelfallprüfung verhält, veröffentlichte das SG Stuttgart kürzlich eine Mitteilung über sein Urteil vom 31.10.2018 (Az. S 19 KR 7070/16). In dem Streitfall ging es im Kern um die Frage, ob und inwieweit das Krankenhaus verpflichtet ist, das Vorliegen der Strukturmerkmale der abgerechneten Prozedur nachzuweisen. Das SG Stuttgart verneinte das Vorliegen einer generellen Nachweispflicht, woraufhin die Krankenkasse in Berufung ging. Eine Entscheidung des LSG Baden-Württemberg liegt aktuell noch nicht vor.

Der Fall

Das Krankenhaus hatte für die Behandlung eines Patienten die Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ (OPS Code 8-981.1 (2012) gegenüber der beklagten Krankenkasse abgerechnet. In der Folgezeit kam es zu Streitigkeiten hinsichtlich des Vorliegens der erforderlichen Strukturmerkmale. Das Krankenhaus klagte schließlich. Nachdem dem MDK während des gerichtlichen Verfahrens die gesamte Patientenakte zur Verfügung gestellt worden war, kam dieser nach seiner Prüfung zu dem Ergebnis, dass die Dokumentation zum OPS Code 8-981.1 vollständig sei. Jetzt forderte die Krankenkasse das Krankenhaus auf, das Vorliegen der strukturellen Mindestmerkmale nachzuweisen, da der MDK diese nicht geprüft habe. Nachzuweisen seien u.a. die 24-stündige ärztliche Anwesenheit, die 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen Subtraktionsangiographie, der CT-Angiographie oder der MR-Angiographie, die kontinuierliche Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls sowie der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen und zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Das Krankenhaus lehnte dies ab.

Die Entscheidung

Das SG Stuttgart gab der Klage des Krankenhauses statt. Die 19. Kammer des Gerichts entschied, dass das Krankenhaus ohne Vorliegen konkreter und substantiierter Zweifel nicht verpflichtet sei, die für die Abrechnung des o.g. OPS Codes erforderlichen gesamten Strukturmerkmale nachzuweisen. Weder die beklagte Krankenkasse noch der MDK hätten Anhaltspunkte genannt, aus denen sich das Fehlen von Strukturmerkmalen ergebe. Derartige Anhaltspunkte seien auch sonst nicht ersichtlich gewesen. Das Gericht führt aus, dass keine generelle Verpflichtung des Krankenhauses existiere, für den Einzelfall der Abrechnung die ggf. erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen darzulegen, sondern auch nachzuweisen. Da dies zu einem hohen Verwaltungsaufwand führen würde, würden die Anforderungen an die Leistungsabrechnung eines Krankenhauses bei einer generellen Nachweispflicht in nicht gerechtfertigter Weise überspannt. Schließlich bestünden hinsichtlich einer solchen Verpflichtung auch datenschutzrechtliche Bedenken. Immerhin handele es sich bei den geforderten Nachweisen nicht um Sozialdaten im Sinne von § 276 Abs. 2 SGB V.


Fazit

Das Urteil ist aus Sicht der Krankenhäuser zu begrüßen. Auch wenn sich die Entscheidung nur mit den Strukturmerkmalen des OPS Code 8-981.1 befasst, so dürfte sie sich doch auch auf andere Komplexpauschalen übertragen lassen, soweit diese entsprechende Anforderungen an das Krankenhaus stellen. Der Ausgang des Berufungsverfahrens bleibt abzuwarten.