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Aktuelles:

Covid19 und die MD-Prüfung von OPS-Komplexcodes: Rückkehr zur Normalität nach dem Auslaufen der Sonderregelungen?

19. August 2020

Durch das Covid19-Krankenhausentlastungsgesetz wurden zur Entlastung der Krankenhäuser einige Regelungen des MDK-Reformgesetzes ausgesetzt. Allerdings haben die entsprechenden Ausnahmeregelungen eine unterschiedliche Geltungsdauer. Daher müssen sich Krankenhäuser bei der Abrechnung von OPS-Komplexcodes zunehmend auf intensive Prüfungen einstellen.

Bedeutung der OPS-Codes bei Covid19-Behandlungen

Aufgrund der Corona-Pandemie sind Krankenhäuser mit erheblichen medizinischen Herausforderungen konfrontiert. Hinzu kommt ein hoher Organisationsaufwand, der sich unter anderem auch auf die Abrechnung der einschlägigen OPS-Codes auswirkt. Gerade bei schweren Verläufen kommen je nach Sachverhalt unter anderem der OPS-Code 8-980 oder 8-98f (Intensivmedizinische/aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) und häufig auch der OPS-Code 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) in Betracht. Diese Aufzählung ist nicht abschließend.

Den OPS-Codes ist gemeinsam, dass sie hohe Anforderungen an die fachliche Qualifikation des Krankenhauspersonals, an Anwesenheitszeiten und regelmäßige Teambesprechungen stellen und einen erheblichen Dokumentationsaufwand erfordern.

Zwar hat das nunmehr zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemäß § 25 KHG einige Mindestmerkmale bei OPS-Codes von der Prüfung der Abrechnung ausgenommen. Auch hier blieben jedoch noch zahlreiche zu dokumentierende Mindestmerkmale übrig, und nach Ablauf der Befristung dieser Ausnahmeregelungen (30.06.2020) sind die Krankenhäuser wieder denselben umfassenden Verpflichtungen ausgesetzt. Krankenhausträger sollten daher bereits jetzt damit beginnen, sich auf intensive OPS-Prüfungen einzustellen.

OPS-Einzelfallprüfungen in 2020 und 2021

Den Krankenhäusern drohen erfreulicherweise im Jahr 2020 aufgrund der Senkung der Prüfquote von 12,5 % auf 5 % für das Jahr 2020 (rückwirkend seit dem 01.01.2020) weniger MD-Prüfungen. Und bis 2021 wurden die Strafzahlungen für beanstandete Rechnungen ausgesetzt. Es ist allerdings zu erwarten, dass sich die Krankenkassen aufgrund der geringeren Prüfquote im Jahr 2020 auf die Prüfung von „lukrativen“ Fällen konzentrieren werden. Hierzu gehören gerade die OPS-Codes, die auch bei der Behandlung von Covid19-Patienten eine Rolle spielen, wie etwa die Codes für die intensivmedizinische Komplexbehandlung. Wenn eine solche Prüfpraxis im Jahr 2020 eingeübt und im Jahr 2021 – dann mit der 12,5 %-igen Prüfquote – fortgesetzt wird, ist eine hohe Anzahl von zeit- und aufwandsintensiven OPS-Prüfungen zu erwarten.

Dies gilt zumindest noch bis Ende des Jahres 2021, da die Prüfung der Strukturmerkmale nach
§ 275d SGB V mit dem Ziel der Erlangung einer Bescheinigung über die grundsätzliche Abrechenbarkeit solcher OPS-Codes auf das Jahr 2022 verschoben wurde. Erst dann sollen OPS-Einzelfallprüfungen der Vergangenheit angehören.

Strukturprüfungen ab 2022 und ihre Vorbereitung

Nach der gegenwärtig im Entwurf vorliegenden und bis 28.02.2021 zu erlassenden Prüfungsrichtlinie des MD sollen Anträge auf eine Bescheinigung nach § 275d SGB V bis 30.06.2021 zu stellen sein (bei erstmaliger Erbringung der Leistung bis 30.09.2021). Nach dem derzeitigen Stand sieht die Prüfrichtlinie vielfach zulasten der Krankenhäuser Abweichungen von den Vorgaben der OPS-Codes vor. So werden dort Auskünfte zu der Anzahl der auf der Intensivstation vorhandenen Beatmungsplätze verlangt, die in den intensivmedizinischen OPS-Codes nicht vorgesehen ist. Solche Vorgaben übersteigen die Regelungskompetenz des MD und verstoßen gegen das Gebot der wortlautgetreuen Auslegung von Abrechnungsvor-schriften. Sollte hier nicht rechtzeitig nachgebessert werden, wird es voraussichtlich zu zahlreichen gerichtlichen Streitigkeiten kommen, die durch das MDK-Reformgesetz gerade vermieden werden sollten.


Fazit

Krankenhäuser werden sich in den Jahren 2020 und 2021 trotz der Belastung durch Covid19 auf zahlreiche OPS-Prüfungen einzustellen haben. Gleichzeitig gilt es, rechtzeitig vor dem 30.06.2021 die Weichen zu stellen, damit ab 2022 Bescheinigungen über die Einhaltung der Strukturmerkmale erteilt und zumindest dann zeitintensive Einzelfallprüfungen werden können.