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Aktuelles:

Wahlleistungsvereinbarung und Kooperationsvertrag - abrechenbare Wahlleistungen oder nicht?

11. Dezember 2019

Wenn von einem liquidationsberechtigten Wahlarzt Leistungen externer Leistungserbringer veranlasst werden, kommt häufig Streit über die Frage auf, ob es sich um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG handelt oder ob diese als Wahlleistungen gesondert berechenbar sind. Private Krankenversicherer berufen sich bei Vorliegen einer Kooperationsvereinbarung häufig auf die Entscheidung des LG Stade (Beschluss vom 20.05.2015, Az. 4 S 45/14), bei dem eine entsprechende Kooperationsvereinbarung als Grundlage dafür gesehen wurde, dass es sich nicht um eine vom Wahlarzt veranlasste Leistung i.S.d. § 17 Abs. 3 KHEntgG handele, sondern um eine nicht gesondert berechenbare allgemeine Krankenhausleistung. Nunmehr stand die abweichende Entscheidung des LG Krefeld (Urteil vom 09.11.2017, Az. 3 O 130/16) in der Berufung beim OLG Düsseldorf zur Entscheidung an.

Der Fall

In dem zugrundeliegenden Fall hatte eine Verrechnungsstelle aus abgetretenem Recht einer Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie gegen die Erben als Rechtsnachfolgerin einer Patientin auf Behandlungsvergütung geklagt. Das Klinikum, in dem die Patientin stationär aufgenommen war, hatte mit der Patientin eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung über wahlärztliche Leistungen der an ihrer Behandlung beteiligten angestellten oder beamteten liquidationsberechtigten Ärzten des Krankenhauses einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses abgeschlossen. Die Leistung der Gemeinschaftspraxis war von einem solchen Wahlarzt des Krankenhauses veranlasst worden. Im Prozess war vorgebracht worden, es bestehe eine Kooperation zwischen dem Krankenhaus und der Gemeinschaftspraxis, und aus diesem Grunde handele es sich nicht um eine solche veranlasste Leistung eines Wahlarztes. Ein Kooperationsvertrag lag unstreitig nicht vor.

Die Entscheidung

Das OLG Düsseldorf bestätigte die erstinstanzliche Entscheidung (Urteil vom 12.09.2019, Az. 8 U 140/17). Die Berechtigung der Gemeinschaftspraxis zur gesonderten Berechnung der von ihr erbrachten Leistungen ergebe sich aus § 17 Abs. 3 KHEntgG. Eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung war zwischen der Klinik und der Patientin geschlossen worden. Die Leistung der Gemeinschaftspraxis sei auch von einem Wahlarzt veranlasst worden. Der gemäß der Wahlarztliste liquidationsberechtigte Chefarzt der Klinik habe mit der Patientin besprochen, dass noch die Gamma-Nachbehandlung des Hirntumors möglich sei und durchgeführt werden solle. Bei der Gemeinschaftspraxis handele es sich auch um eine ärztlich geleitete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses. Weder in rechtlicher Hinsicht, noch in organisatorischer oder wissenschaftlicher Hinsicht sei die Praxis Teil des Klinikums. Die enge Zusammenarbeit der Berufsausübungsgemeinschaft und des Krankenhauses ändere hieran nichts. Der Sachverhalt weiche erheblich von der Honorararztentscheidung (BGH, Urteil vom 16.10.2014, Az. III ZR 85/14) ab. Indem der Gesetzgeber vom Wahlarzt veranlasste Tätigkeiten ärztlich geleiteter Einrichtungen in die Wahlarztkette einbeziehe, gebe er zu erkennen, dass dem Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und der herausgehobenen Kompetenz des liquidationsberechtigten Krankenhausarztes auch dann Rechnung getragen wird, wenn dieser Arzt eine Behandlung durch Drittärzte veranlasst, die das besondere Vertrauen des liquidationsberechtigten Krankenhausarztes genießen. Daher greife der Einwand, es bestehe eine Kooperation zwischen Klinik und Gemeinschaftspraxis, nicht durch, da auch dann der Sachverhalt dem klaren Wortlaut des § 17 Abs. 3 KHEntgG folgend von dem Honorararztfall abzugrenzen sei. Auch stünde § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG nicht entgegen, da eine solche von einem liquidationsberechtigten Wahlarzt veranlasste Leistung eines Drittarztes keine allgemeine Krankenhausleistung sei.

Konsequenz

Um bei allgemeinen Krankenhausleistungen i.S.d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG die veranlassten Kosten externer Dritter gering zu halten, schließen Krankenhausträger mit Leistungserbringern häufig Kooperationsvereinbarungen, in denen konkrete Regelungen zur Vergütungshöhe getroffen werden. Derartige Kooperationsvereinbarungen hat das LG Stade (Beschluss vom 20.05.2015, Az. 4 S 45/15) als Grundlage dafür angesehen, auch die vom Wahlarzt veranlassten Leistungen externer Leistungserbringer als allgemeine Krankenhausleistungen zu werten. Einige private Krankenversicherer verweigern unter Bezugnahme auf diese Entscheidung des LG Stade eine Kostenerstattung.

Die Entscheidung des OLG Düsseldorf widerspricht dieser Sichtweise. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Krankenhausträger und externem Leistungserbringer kann danach nicht dazu führen, dass die gesetzlichen Regelungen zur Wahlarztkette außer Kraft gesetzt werden.


Fazit

Die Entscheidung des OLG Düsseldorf mag bei einer verweigerten Kostenübernahme durch private Krankenversicherer eine weitere Argumentationshilfe darstellen, da die schiere Existenz einer Kooperationsvereinbarung mit einem externen Leistungserbringer nicht automatisch die Annahme rechtfertigt, die Veranlassung der Leistung durch den Wahlarzt sei eine bloße Formalie. In der Praxis wird es jedoch weiter von Bedeutung sein, welchen konkreten Inhalt die Kooperationsvereinbarung aufweist und inwieweit dies bei der Auswahlentscheidung des Wahlarztes eine Rolle gespielt hat. Hierbei ist der Gedanke des 8. Senats des OLG Düsseldorf in den Vordergrund zu stellen, die gesetzlich vorgesehene Wahlarztkette sei eine „Vertrauenskette“, die gestört werde, wenn dem Wahlarzt Anreize geschaffen werden, den Leistungserbringer zu wählen, der seinem Dienstherrn weniger Kosten verursacht.

Es ist daher dringend anzuraten, Kooperationsvereinbarungen inhaltlich auch auf ihren Einfluss auf die Erbringung und Abrechenbarkeit wahlärztlicher Leistungen zu prüfen. Wir stehen Ihnen hierbei und bei folgenden Abrechnungsstreitigkeiten gerne zur Verfügung. Zu den Rechtsfragen im Zusammenhang mit Wahlleistungen bieten wir Schulungen an.