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Aktuelles:

Jetzt ist das BSG gefragt: Rechnungskorrektur auch nach Abschluss des Prüfverfahrens?

11. Dezember 2020

Christiane Beume , Rechtsanwältin |

Es ist ein Streit, der die Sozialgerichte bereits seit längerer Zeit beschäftigt. Ist das Krankenhaus nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens noch zu einer Rechnungskorrektur berechtigt? Die Diskussion entzündet sich an einer Regelung in der PrüfvV gemäß § 17c Abs. 2 KHG, die nach Ansicht der Krankenkassen eine Korrektur der Rechnung nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens nicht zulässt. Dies – so die Kostenträger – ergebe sich aus § 7 Abs. 5 der PrüfvV und gelte sowohl für die PrüfvV aus 2014, als auch die PrüfvV vom 03.02.2016. Damit eng verbunden ist eine Frage ganz grundsätzlicher Art, nämlich die, ob die Vertragsparteien der PrüfvV Ausschlussregelungen u.ä. überhaupt wirksam vereinbaren konnten. Mit Fragestellungen dieser Art zur PrüfvV 2014 ist das BSG bereits befasst (Az. B 1 KR 24/20 R).

Zum Thema gibt es inzwischen diverse Gerichtsurteile (z.B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2019,
Az. L 5 KR 1522/17; Hessisches LSG, Urteil vom 14.11.2019, Az. L 8 KR 224/17). Ende 2019 hatte das
LSG Baden-Württemberg für die PrüfvV 2016 entschieden, dass das Krankenhaus berechtigt sei, nach abgeschlossener MDK-Prüfung die Rechnung an das Prüfergebnis anzupassen (Urteil vom 10.12.2019, Az. L 11 KR 794/19). Die Revision zum BSG ließ das Landessozialgericht nicht zu. Doch jetzt wird sich das BSG mit § 7 Abs. 5 beider PrüfvV beschäftigen (Az. B 1 KR 33/20, B 1 KR 34/20). Denn das Bayerische LSG hat in zwei Fällen die nachträgliche Rechnungskorrektur für zulässig erachtet, und zwar sowohl im Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 als auch dem der PrüfvV 2016.

PrüfvV 2016 – LSG München, Urteil vom 13.08.2020, Az. L 4 KR 616/19

Die Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten im Jahr 2017 in ihrem Krankenhaus wegen einer Darmerkrankung. Nach erfolgter Operation rechnete sie den Aufenthalt mit der DRG G22B unter Zugrundelegung der FPV 2017 ab und stellte der Beklagten rd. 6.000 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse beauftragte den MDK u.a. wegen einer möglichen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer mit der Prüfung des Falles. Nach Begutachtung vor Ort bestätigte der MDK die Hauptdiagnose, erkannte jedoch zwei Fehlbelegungstage. Die Beklagte kürzte die Rechnung entsprechend und zahlte den restlichen Betrag. Mehr als 9 Monate später führte die Klinikträgerin eine Kodieränderung des Falles durch und rechnete die DRG G04Z und einen Betrag in Höhe von mehr als 12.000 Euro gegenüber der Beklagten ab. Die ursprüngliche Rechnung stornierte sie. Die Krankenkasse weigerte sich, die neue Rechnung zu akzeptieren und stützte sich dazu auf § 7 Abs. 5 PrüfvV. Die Klinikträgerin klagte vor dem SG Regensburg und verlor. Die Berufung vor dem Bayerischen LSG war hingegen erfolgreich. Das LSG befand, dass bereits der Wortlaut des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 eine nachträgliche Rechnungskorrektur nicht ausschließe. Die in § 7 Abs. 5 Sätze 2 bis 4 der PrüfvV 2016 getroffenen Regelungen – und damit auch die 5-Monatsfrist – verhielten sich nur zum Fall der Datensatzkorrektur. Eine Aussage zur nachträglichen Rechnungskorrektur werde nicht getroffen.

PrüfvV 2014 – LSG München, Urteil vom 13.08.2020, Az. L 4 KR 437/19

Im April 2016 hatte Krankenhausträgerin der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Versicherten der Beklagten Kosten in Höhe von ca. 5300 Euro in Rechnung gestellt. Dem Patienten war ein Herzschrittmacher implantiert worden, den die Krankenhausträgerin mit der DRG F12G abrechnete. Die Beklagte stellte die Notwendigkeit der Überschreitung der unteren Grenzverweildauer zwar in Frage. Der deshalb von ihr mit der Prüfung des Falles beauftragte MDK bestätigte jedoch die medizinische Notwendigkeit. Noch innerhalb der 5-Monatsfrist nahm das Krankenhaus eine Kodieränderung vor und erstellte auf Basis der DRG F01G eine neue Rechnung über rd. 10.700 Euro; die erste Rechnung stornierte sie. Die Krankenkasse zahlte auf diese Rechnung lediglich den Betrag, der sich aus der stornierten Rechnung ergeben hatte. Die Zahlung des noch offenen Betrags in Höhe von ca. 5400 Euro verweigerte sie mit der Begründung, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 eine nach Abschluss des Prüfverfahrens erfolgende Rechnungskorrektur nicht erlaube. Über die neue Kodierung selbst stritten die Parteien nicht. Das SG Landshut und das Bayerische LSG gaben der Zahlungsklage der Krankenhausträgerin Recht. Bereits das SG Landshut kam zu dem Schluss, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV nur die Datensatzkorrektur zum Gegenstand habe, nicht also eine Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren. Das Bayerische LSG bestätigte und vertiefte diese Sichtweise.


Fazit

Angesichts der aktuellen Urteile sollten Krankenhäuser aufgrund nachträglicher Rechnungskorrekturen strittige Forderungen ggf. gerichtlich geltend machen. Gerade in Fällen drohender Verjährung wahren sie so die Chance, von einem positiven Ergebnis in den aktuellen BSG-Verfahren zu profitieren.