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BGH: Mangelhafte Dokumentation allein belegt Behandlungsfehler nicht

15. Januar 2020

Wie der BGH bereits mehrfach entschieden hat, führt ein Verstoß gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde und zur Aufbewahrung der Befundträger dazu, dass der Patient im Haftungsprozess eine Beweiserleichterung für sich in Anspruch nehmen kann. Diese Beweiserleichterung geht dahin, dass zugunsten des Patienten angenommen wird, dass ein positives, reaktionspflichtiges Befundergebnis vorgelegen hat, allerdings mit der Einschränkung, dass das Befundergebnis hinreichend wahrscheinlich sein muss. Das bedeutet, dass allein aufgrund einer mangelhaften Dokumentation keineswegs das vom Patienten behauptete Befundergebnis als zutreffend angenommen werden darf. Dies hat der BGH in einer aktuellen Entscheidung verdeutlicht (Urteil vom 22.10.2019, Az. VI ZR 71/17).

Der Fall

Der Patient hatte sich wegen einer Verletzung am rechten Fuß in die Praxis eines Facharztes für Chirurgie und Unfallchirurgie begeben. Dem Arzt berichtete er von Schmerzen und einer Schwellung im Bereich des besagten Fußes. Der Arzt diagnostizierte eine dislozierte schalenförmige Absprengung am Processus anterior calcanei. Die Verletzung wurde daraufhin mit einem sog. OPED-Stiefel zur Ruhigstellung und Entlastung des Fußes versorgt. 1 Woche später erfolgte eine Kontrolluntersuchung in der Praxis des Arztes. Wegen geäußerter Druckbeschwerden ersetzte der Arzt den Stiefel durch einen entsprechenden Gipsverband, der vom Fuß bis zum Knöchel reichte. Die Zehen blieben frei. In der Folge stellte sich der Patient noch 3x beim Arzt vor. Bei der ersten Wiedervorstellung vermerkte der Arzt in der Dokumentation „Gips oB“, fertigte beim nächsten Termin Röntgenbilder an und hielt als Befund fest „gute Stellung, beginnende Konsolidierung“. Bei der letzten Untersuchung wurde der Gipsverband entfernt. Der Patient leidet nunmehr unter einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS; auch bekannt als Morbus Sudeck). Gegenüber dem Arzt machte er geltend, dass der Wechsel auf einen zirkulären Gipsverband, der – was zwischen Arzt und Patient streitig ist – trotz diffuser Schmerzen und Schwellungen nicht aufgeschnitten gewesen sei, gegen die Regeln der ärztlichen Kunst verstoße. Das LG Konstanz wies die Klage des Patienten auf Ersatz des materiellen und des immateriellen Schadens ab. Die gegen das Urteil eingelegte Berufung vor dem OLG Karlsruhe hatte zwar Erfolg. Der BGH jedoch hob das Urteil auf.

Die Entscheidung

Das OLG Karlsruhe hatte entschieden, dass ein grober Behandlungsfehler vorliege, weil davon auszugehen sei, dass der Arzt trotz diffuser Schmerzen und Schwellungen am Fuß einen zirkulären, nicht gespaltenen Gips angelegt habe. Dass der Gips nicht gespalten gewesen sei, sei anzunehmen, weil der Arzt keine Spaltung dokumentiert habe. Eine Spaltung sei jedoch erforderlich gewesen, weil davon ausgegangen werden müsse, dass der Patient über diffuse Schmerzen am Fuß geklagt und sich bei Abnahme des OPED-Stiefels ein diffuses Schwellungsbild gezeigt habe. Den klinischen Befund bei Abnahme des Stiefels habe der Beklagte nämlich ebenfalls pflichtwidrig nicht dokumentiert, so dass die – bestrittenen – Angaben des Patienten zugrunde zu legen seien. Dieser Betrachtung ist der BGH deutlich entgegengetreten. Grundsätzlich obliege es dem Patienten, einen Behandlungsfehler des Arztes nachzuweisen. Beweiserleichterungen könne der Patient dabei etwa dann für sich in Anspruch nehmen, wenn die gebotene Dokumentation lückenhaft bzw. unzulänglich ist. Werde eine aufzeichnungspflichtige Maßnahme nicht dokumentiert, so werde vermutet, dass sie unterblieben ist. Es sei dann Sache des Arztes, die Vermutung zu widerlegen. Hinsichtlich eines nicht dokumentierten Befundes bedeute dies jedoch keinesfalls, dass damit der vom Patienten behauptete Befund bestätigt ist. Dieser muss vielmehr hinreichend wahrscheinlich sein. Übertragen auf den vorliegenden Fall übertragen heißt das: Hat der Arzt nach Abnahme des OPED-Stiefels keinen Befund dokumentiert, dann sind die vom Patienten vorgebrachten Behauptungen bzgl. diffuser Schmerzen und Schwellungen damit nicht bestätigt. Das OLG Karlsruhe hätte zusätzlich Feststellungen dazu treffen müssen, ob es hinreichend wahrscheinlich war, dass der Patient bei Abnahme des OPED-Stiefels über Schmerzen am Fuß geklagt und sich ein diffuses Schwellungsbild gezeigt hat. Da dies rechtsfehlerhaft unterblieben ist, verwies der BGH die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurück.


Fazit

Das Urteil des 6. Zivilsenats des BGH ist für die Behandlerseite erfreulich, weil es die Grenzen der Beweiserleichterungen, die betroffene Patienten für sich in Anspruch nehmen können, klar und deutlich aufzeigt. Wichtig und für Behandler ebenfalls positiv zu bewerten ist zudem der Hinweis des BGH am Ende des Urteils, wonach keine Beweisregel des Inhalts existiert, dass eine für einen entscheidenden Teil der Dokumentation erschütterte Vermutung der Richtigkeit und Vollständigkeit andere Teile der Dokumentation automatisch miterfasst.