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Aktuelles:

Aktuelles BSG-Urteil zum Versorgungsauftrag eines Krankenhauses (TAVI)

23. Juli 2019

Dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses kommt eine ganz wesentliche Bedeutung zu, wenn es um die Übernahme von Behandlungskosten geht. Denn für eine Behandlung außerhalb des Versorgungsauftrags besteht bekanntlich kein Vergütungsanspruch (Ausnahme: Notfallbehandlung). Da verwundert es nicht, dass sich bereits eine Vielzahl gerichtlicher Entscheidungen mit den einschlägigen Fragestellungen befasst hat. Und der medizinische Fortschritt sorgt dafür, dass das Thema nicht an Aktualität verliert, wie die Entscheidung des BSG vom 09.04.2019, Az. B 1 KR 2/18 R, zeigt.

Der Fall

Das von der Klägerin betriebene Krankenhaus befindet sich im Geltungsbereich des Krankenhausplans des Freistaats Bayern, in den es als Haus der ersten Versorgungsstufe mit den Fachrichtungen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO sowie Augenheilkunde aufgenommen wurde. Im November 2010 wurde bei einer Versicherten der beklagten Krankenkasse im Krankenhaus der Klägerin eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (im Folgenden: TAVI) durchgeführt. Die der Beklagten in Rechnung gestellten Behandlungskosten in Höhe von über 30.000 € beglich diese nicht und begründete die Ablehnung mit einem fehlenden Versorgungsauftrag der Klägerin. Sowohl das SG Augsburg als auch das Bayerische Landessozialgericht gaben der Krankenkasse Recht, und auch vor dem BSG scheiterte die Krankenhausträgerin.

Die Entscheidung

Das BSG führt aus, dass das LSG den Versorgungsauftrag des Krankenhauses in Einklang mit den rechtlichen Vorgaben ermittelt habe. Dazu habe es den Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan vor dem Hintergrund des bayerischen Krankenhausplanungsrechts, insbesondere des Krankenhausplans selbst, ausgelegt Hiernach sei das Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe zugewiesen und diene somit der Grundversorgung. Den Begriff der Grundversorgung habe das LSG dahin ausgelegt, dass darunter Aufgaben wie die Versorgung von Verletzungswunden oder von Knochenbrüchen fallen, ebenso wie die durch jahrelange Praxis etablierte Schrittmacher-OP. Eine TAVI, so das LSG weiter, habe jedoch jedenfalls zum Zeitpunkt der Behandlung der Versicherten im November 2010 weit oberhalb dieses Versorgungsauftrags gelegen. Der Eingriff, der erst fünf Jahre zuvor erstmals durchgeführt worden sei, gehöre zu den medizinisch höchst anspruchsvollen und risikoreichen Eingriffen der Herzmedizin und erfordere eine Ausstattung mit hochqualifizierten Live-Bildgebungsverfahren in einem Hybrid-Operationssaal und die Hinzuziehung eines herzchirurgischen Teams. Aufgrund der hohen Qualitätsvorgaben müsse dieser Eingriff der Schwerpunktversorgung der höheren Versorgungsstufen vorbehalten bleiben, wenn es darum gehe, die von der Krankenhausplanung beabsichtigte Strukturqualität sicherzustellen. Diese Auslegung des LSG sei revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, entschied das BSG.

Zum einen dürfe das BSG den im bayerischen Krankenhausgesetz und im Krankenhausplan geregelten Planungsgrundsatz nicht selbst auslegen, weil das LSG die gebotene Auslegung bereits selbst vorgenommen habe. Ein Recht des BSG zur Auslegung von Landesrecht existiere in einem solchen Fall nicht. Zum anderen verletzte das Urteil auch nicht Bundesrecht, da dieses keine Vorgaben hinsichtlich der Einteilung in Versorgungsstufen durch die Krankenhausplanung enthalte. Das Verfassungsrecht lasse bundesgesetzliche Regelungen zur Krankenhausplanung gar nicht zu, da diese in die Gesetzgebungskompetenz der Länder fallen. Die – in diesem Fall ohnehin nicht anwendbare - Richtlinie des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom 22.01.2015 stehe dazu nicht in Widerspruch, da es sich hierbei nicht um Vorgaben für die Krankenhausplanung handele, sondern um eine Maßnahme zur Qualitätssicherung, die einen Versorgungsauftrag zur Erbringung der TAVI voraussetze. Auch enthielten die Regelungen zur Krankenhausfinanzierung und zur Vergütung keine derartigen Vorgaben. Vielmehr seien die krankenhausplanerischen Festlegungen dem Budgetrecht zugrunde zu legen. Mit seiner Auslegung des Begriffs der Grundversorgung habe das LSG auch nicht gegen das verfassungsrechtliche Willkürverbot verstoßen, da das Gericht sachliche und einleuchtende Anknüpfungspunkte für die von ihm vorgenommene Auslegung gewählt hat.


Fazit

In Angelegenheiten der Krankenhausplanung müssen die Beteiligten die Weichen bis zum Abschluss der Berufungsinstanz (LSG) stellen und sämtliche Gesichtspunkte zur Auslegung des Krankenhausplans vorbringen. Denn der Spielraum für eine abweichende Beurteilung durch das BSG ist in diesen Fällen stark eingeschränkt.