Wir verwenden Cookies auf unserer Webseite, um Ihren Besuch effizienter zu machen und Ihnen eine möglichst angenehme Nutzung bieten zu können und die Zugriffe auf unsere Website zu analysieren. Dafür setzen wir Google Analytics ein. Weitere Informationen finden Sie in unserer DATENSCHUTZERKLÄRUNG.
Aktuelles:

Zur Rückwirkung der Rechtsprechung des BSG bei der Auslegung von OPS-Codes

23. Juli 2019

Mit Urteil vom 23.06.2015 hatte der 1. Senat des BSG für die Fälle der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS-Code 8-550) entschieden, dass eine entsprechende Kodierung regelmäßig ein Lebensalter des Patienten von 70 Jahren, mindestens jedoch von 60 Jahren (in Verbindung mit weiteren Angaben) voraussetzt (Az. B 1 KR 21/14 R). Hierauf Bezug nehmend entschied das LSG NRW, dass sich die Kostenträger auch in den Fällen auf diese Rechtsprechung des BSG berufen können, die zeitlich vor dem genannten Urteil liegen, und so längst gezahlte Behandlungskosten zurückfordern können (Urteil vom 22.02.2018, Az. L 5 KR 537/17).

Der Fall

Krankenhausträgerin und Krankenkasse stritten seit 2016 um die Rückzahlung zunächst vergüteter Behandlungskosten in Höhe von ca. 11.000 €. Dem Begehren lag die stationäre Behandlung einer bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patientin zugrunde, die im Jahr 2012 nach Sturz wegen einer Femurfraktur im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt worden war. Die Klägerin stellte der Beklagten nach Abschluss der Behandlung und auf Basis des OPS-Codes 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) die o.g. Summe in Rechnung, die die Krankenkasse vorbehaltslos beglich. Da die Patientin zum Behandlungszeitpunkt erst 53 Jahre alt war, griff die Krankenkasse den Fall nach dem Urteil des BSG vom 23.06.2015 (a.a.O.) wieder auf und gestand der Klägerin unter Berufung auf die BSG-Entscheidung für die Behandlung der Versicherten lediglich einen Betrag in Höhe von ca. 6.300 € zu. Den Differenzbetrag verrechnete sie mit unstreitigen Zahlungsforderungen der Klägerin, so dass diese vor dem SG Dortmund Klage erhob. Da die Verrechnung am landesvertraglich vereinbarten Aufrechnungsverbot scheiterte, forderte die Krankenkasse den überzahlten Betrag schließlich im Wege der Widerklage bei der Krankenhausträgerin ein – sowohl vor dem SG Dortmund als auch dem Landessozialgericht NRW mit Erfolg.

Die Entscheidung

Der Krankenkasse steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung zu, so das LSG NRW (Urteil vom 22.02.2018, Az. L 5 KR 3632/16). Ausgangspunkt der Argumentation des LSG NRW sind die vom BSG in seinem Urteil des BSG vom 23.06.2015 getroffenen Festlegungen bzgl. des für den OPS-Code 8-550 erforderlichen Lebensalters. Da die Patientin, so das LSG NRW, seinerzeit das 60. Lebensjahr noch nicht erreicht hatte, sei das Krankenhaus nicht berechtigt gewesen, den OPS-Code 8-550.1 abzurechnen. Die erst 2015 erfolgte höchstrichterliche Auslegung auf einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2012 zu übertragen, verstoße nicht gegen das verfassungsrechtlich verankerte Rückwirkungsverbot (Art. 20 GG). Denn es gehe nicht um eine vom Gesetzgeber festgelegte Rückbewirkung von Rechtsfolgen, sondern um die höchstrichterliche Auslegung des seit vielen Jahren im OPS verwandten Begriffs der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, der in der Rechtordnung nicht definiert sei. Für diese Aufgabe der Rechtsprechung, die naturgemäß immer in der Vergangenheit liegende Sachverhalte erfasse, gelte das Rückwirkungsverbot nicht. Darüber hinaus habe es vor der besagten BSG-Entscheidung auch keine gefestigte anderslautende Rechtsprechung zu dieser Frage gegeben, die das Krankenhaus der rückwirkenden Anwendung entgegenhalten könne. Ebenfalls keine Auswirkungen habe der Umstand, dass die Beklagte den Rechnungsbetrag zunächst ohne jedweden Vorbehalt gezahlt habe. Zwar könne das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit u.a. dann nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war (§ 814 BGB). Doch habe es der Krankenkasse gerade an dieser Kenntnis gefehlt, als sie 2012 die Behandlungskosten übernahm. Ein Ausschluss des Rückzahlungsanspruchs infolge Verwirkung komme ebenfalls nicht in Betracht. Die Revision zum BSG wurde nicht zugelassen.


Fazit

Das Urteil zeigt, dass sich Krankenhäuser – zumindest in Nordrhein-Westfalen - auf das Behaltendürfen sogar vorbehaltlos übernommener Behandlungskosten nicht ohne weiteres verlassen können, wenn es innerhalb der Verjährungsfrist zu einer Änderung bzw. Weiterentwicklung der Rechtsprechung kommt. Betroffenen Krankenhäusern drohen in einem solchen Fall finanzielle Einbußen in erheblicher Höhe.