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Ambulant oder Stationär? BSG wird erneut über Abgrenzung entscheiden

22. Juli 2020

Christiane Beume , Rechtsanwältin |

Die Abrechnung von Leistungen eines Krankenhauses erweist sich immer wieder als problematisch, wenn die Behandlungsdauer die gerne herangezogene 24-Stunden-Grenze nicht überschrei-tet, es sich jedoch um eine ausgesprochen aufwändige Behandlung handelt. Denn seitens der Krankenkassen/des MDK heißt es dann gerne, dass angesichts der kurzen Behandlungsdauer eine ambulante Behandlung vorliege. Inzwischen liegen dazu mehrere Urteile vor, mit denen sich das BSG in nächster Zeit beschäftigen muss.

BSG, Az. B 1 KR 1/20 R (LSG Hamburg, Urteil vom 19.12.2019, Az. L 1 KR 43/18)

In diesem Fall geht es um die Behandlung einer schwangeren Patientin, die zur Vornahme einer äußeren Wendung des Fötus im Krankenhaus aufgenommen wurde und nach ca. 6 Stunden nach Hause entlassen werden konnte. Das Krankenhaus stellte der zuständigen Krankenkasse die Kosten einer vollstationären Behandlung in Rechnung. Der mit der Prüfung beauftragte MDK gelangte zu dem Ergebnis, dass zu keinem Zeitpunkt ein stationärer Behandlungsbedarf bestanden habe. Es sei auch kein Krankenhausaufenthalt bis zum Folgetag geplant gewesen. Die Leistung „äußere Wendung“ könne ambulant im Krankenhaus erbracht werden. Die Trägerin des Krankenhauses zog wegen der Behandlungskosten vor das Sozialgericht Hamburg und obsiegte. Die Berufung der Krankenkasse wies das LSG Hamburg zurück. Das Gericht entschied, dass nicht nur eine vollstationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden habe, sondern diese auch erforderlich gewesen sei. Dabei weist das LSG ausdrücklich darauf hin, dass die Rechtsprechung des BSG keineswegs eine Aufenthaltsdauer von mindestens 24 Stunden oder einen Aufenthalt über Nacht verlange. Entscheidend sei vielmehr, ob der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses, also insbesondere die typische intensive ärztliche Betreuung sowie die Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflegepersonal in Anspruch genommen habe. Dies – so das LSG Hamburg – sei hier der Fall gewesen. Dabei stellte das Gericht darauf ab, dass es sich bei einer äußeren Wendung um einen potentiell mit hohen Risiken behaften Vorgang handelt, der in niedergelassenen Arztpraxen aus genau diesem Grund nicht durchgeführt wird. Auch wenn ein Verbleib der Patientinnen über Nacht in diesen Fällen üblich sei, führe eine Entlassung noch am selben Tag nicht dazu, dass ein ambulanter Eingriff vorliege. Gegen das Urteil legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein, nachdem das LSG Hamburg das Rechtsmittel wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen hatte.

Ebenfalls am 19.12.2019 entschied das LSG Hamburg über einen ähnlich gelagerten Parallelfall (Az. L 1 KR 62/18) und ließ auch dort die Revision zum BSG zu, die inzwischen dort anhängig ist (Az. B 1 KR 2/20 R).

BSG, Az. B 1 KR 11/20 R (LSG für das Saarland, Urteil vom 23.07.2019, Az. L 2 KR 2/18)

Nur wenige Monate zuvor hatte sich das LSG für das Saarland mit der Frage der Abgrenzung zu befassen. Es ging um eine Patientin, die mit Verdacht auf eine zerebrale Ischämie mit Rettungswagen und Notarzt in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert wurde. Das angefertigte CT des Schädels zeigte eine Hirnblutung, woraufhin die Patientin in den Schockraum verbracht und dort intubiert sowie beatmet wurde. Anschließend wurde sie mit ärztlicher Begleitung in die Neurochirurgie eines anderen Krankenhauses gefahren und später operiert. Die Rechnung der Klägerin über einen stationären Aufenthalt wies die Krankenkasse zurück und argumentierte, dass die Behandlung nur ca. 1 Stunde gedauert und eine Entscheidung zur Aufnahme in das Krankenhaus nicht stattgefunden habe. Die Trägerin des Krankenhauses klagte und hatte Erfolg, allerdings erst in der Berufungsinstanz vor dem LSG für das Saarland. Das Gericht entschied, dass eine vollstationäre Behandlung auch dann vorliegen könne, wenn der Patient zwar nicht einen ganzen Tag und eine Nacht im Krankenhaus verbringe, er jedoch auf der Intensivstation behandelt werde. Denn der Aufenthalt auf der ITS stelle die nachhaltigste Form der Einbindung in den Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar. Dazu gehöre auch eine intensivmedizinische Notfallbehandlung im Schockraum, wie sie die Patientin hier erhalten habe. Unstreitig habe ein lebensgefährlicher Notfall vorgelegen, der einen stationären Aufenthalt erforderte. Dass dies nicht aktenkundig gemacht worden sei, sei unerheblich. Die spätere Verlegung begründe daher die stationäre Behandlung nicht, sondern setze sie lediglich fort. Eine demgegenüber nur ambulante Behandlung hätte allenfalls dann vorliegen können, wenn bei der Patientin lediglich Aufnahmeuntersuchungen stattgefunden hätten und dann unmittelbar eine Weiterleitung an das operierende Klinikum erfolgt wäre. Im vorliegenden Fall habe die Klägerin jedoch nicht als Notfallambulanz gehandelt, sondern die Patientin in einer Einrichtung der Notfallmedizin intensivmedizinisch behandelt.


Fazit

Ganz gleich, zu welchem Ergebnis das BSG hier kommen wird: Die Urteile werden hoffentlich für Rechtsklarheit bei einer Reihe bisher streitanfälliger Konstellationen sorgen.