Aktuelles:

Wenn es bei der Krankenkasse mal wieder länger dauert - BSG ändert seine Rechtsprechung

24. Juni 2020

Christiane Beume , Rechtsanwältin |

§ 13 Abs. 3a SGB V bestimmt, dass die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Geht es um zahnmedizinische Leistungen, kann die Frist sechs Wochen betragen. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, hat sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion) und die Krankenkasse hat dem Versicherten, wenn er sich die erforderliche Leistung nach Fristablauf selbst beschafft, die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten. Hierzu vertrat der 1. Senat des Bundessozialgerichts bislang die Ansicht, dass die Genehmigungsfiktion – bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen - einen Naturalleistungsanspruch zur Folge habe, also der Versicherte einen Anspruch auf die beantragte Sachleistung erwirbt und nicht lediglich einen solchen auf Kostenerstattung im Fall der Selbstbeschaffung (s. dazu BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R). Doch gibt der 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung nun ausdrücklich auf, wie sein aktuelles Urteil vom 26.05.2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) zeigt.

Der Fall

Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte litt unter einer Gangstörung (zerebellare Ataxie bei kernspintomographisch nachgewiesener Kleinhirnatrophie). Der behandelnde Arzt beantragte daher unter dem 24.02.2016 für ihn bei der Beklagten die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra im Rahmen des Off-Label-Use. Dem Antrag war ein entsprechender Therapieversuch auf Basis einer privatärztlichen Verordnung vorausgegangen, wodurch sich das Gangbild deutlich verbessert hatte. Nach entsprechender Ankündigung seitens der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten wurde am 26.04.2016 ein Gutachten durch den MDK erstellt. Auf Basis dieses Gutachtens lehnte die beklagte Krankenkasse die Versorgung mit Fampyra mit Bescheid vom 17.05.2016 gegenüber dem Versicherten ab, da die Voraussetzungen des Off-Label-Use nicht gegeben seien. Der Versicherte klagte und obsiegte mit Blick auf die bisherige Rechtsprechung des BSG sowohl in erster, als auch in zweiter Instanz. Die Krankenkasse zog vor das BSG und erreichte eine Aufhebung des Berufungsurteils.

Die Entscheidung

Der 1. Senat des BSG urteilte unter Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung, dass eine fingierte Genehmigung keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch begründet. Es sei dem Versicherten lediglich erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und der Krankenkasse sei es verwehrt, eine Kostenerstattung mit dem Hinweis auf einen fehlenden Anspruch auf die Leistung abzulehnen. Das Recht auf Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse im Fall der Genehmigungsfiktion bestehe auch bei einem in Wirklichkeit fehlenden Leistungsanspruch, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte, es sei denn, die fehlende Kenntnis beruht auf grober Fahrlässigkeit. Zur weiteren Begründung stützt sich der 1. Senat des BSG vor allem auf die Gesetzesmaterialien zu § 13 Abs. 3a SGB V, die eindeutig belegten, dass der Gesetzgeber hier nur einen Kostenerstattungsanspruch im Auge gehabt habe, und die Gesetzessystematik. Noch deutlicher werde dies, wenn man die inzwischen im Rehabilitationsrecht geschaffene, nahezu wortgleiche Regelung in § 18 SGB IX betrachte, bei der die Gesetzesmaterialien noch deutlicher belegten, dass es nur um einen Kostenerstattungsanspruch gehe.

Und noch in einem weiteren Punkt ändert der 1. Senat des BSG seine bisherige Rechtsprechung: die Genehmigungsfiktion selbst ist kein Verwaltungsakt. Die Genehmigungsfiktion bringe das durch den Antrag auf Leistung in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren nicht zum Abschluss. Die Krankenkasse sei weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das Verfahren abzuschließen. Ob die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im vorliegenden Fall rechtmäßig war, darüber konnte das BSG nicht entscheiden und verwies das Verfahren zurück an das LSG Rheinland-Pfalz, das sich nun mit der Frage beschäftigen muss, ob die Voraussetzungen eines Off-Label-Use gegeben sind.


Fazit

Es ist schon erstaunlich, dass der 1. Senat seine Rechtsprechung nach nur wenigen Jahren wieder „kassiert“. Die Krankenkassen wird es freuen, denn im Rahmen der Genehmigungsfiktion kann eine Leistung nur noch dann auf ihre Kosten gehen, wenn sich der Versicherte die Leistung bereits selbst beschafft hat. Für Versicherte, die nicht auf die benötigten finanziellen Mittel zurückgreifen können, stellt die Genehmigungsfiktion jetzt nur noch ein „stumpfes Schwert“ dar.