Aktuelles:

Wie die Patientenaufklärung die Krankenhausvergütung beeinflusst

15. Mai 2020

Über die rechtliche Bedeutung von Hygienemängeln oder auch die einer unvollständigen Dokumentation für den Vergütungsanspruch haben wir hier bereits in der Vergangenheit berichtet. (s. LEGAL NEWS GESUNDHEITSWIRTSCHAFT Nr. 2/2019 und Nr. 5/2017). Wie das aktuelle Urteil des BSG vom 19.03.2020 (Az. B 1 KR 20/19 R) zeigt, ist auch eine ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheidend.

Der Fall

Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin wegen eines Mantelzellsymphoms (eine Form des Lymphdrüsenkrebses) im Jahr 2010 zwecks Durchführung einer allogenen Stammzelltransplantation (SZT) stationär behandelt. Einige Wochen später verstarb der Versicherte an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Krankenhauses in Höhe von rund 90.000 € zunächst, kürzte sie jedoch später im Wege der Aufrechnung mit unstreitigen Forderungen der Klägerin um ca. 50% und trug vor, dass die Therapie medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Trägerin des Krankenhauses klagte. Sowohl das Sozialgericht, als auch das LSG Hamburg bejahten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die Krankenkasse legte Revision beim Bundessozialgericht ein und führte dazu aus, dass die Behandlung mit einer allogenen SZT nicht dem Qualitätsgebot entsprochen habe. Die Studienlage sei unklar gewesen und der Patient sei nicht ausreichend aufgeklärt worden. Das BSG hob das Urteil auf.

Die Entscheidung

Erforderlich ist eine Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V grundsätzlich nur, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist. Das hierbei zu beachtende Qualitätsgebot ist Vergütungsvoraussetzung, ebenso die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Allerdings kann bei der Wahl der Behandlungsmethode in Ausnahmefällen eine Absenkung der Qualitätsanforderungen geboten sein, so dass ein Vergütungsanspruch auch in diesen Fällen besteht. Es sind dies die Fälle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht zur Verfügung steht. Die dann vom Patienten gewählte andere Methode muss allerdings – so das Bundesverfassungsgericht in seinem bekannten „Nikolausbeschluss“– eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen. Wann diese Voraussetzungen erfüllt sind, dazu verweist der 1. Senat des BSG auf seine bisherige Rechtsprechung, nach der ein komplexer Abwägungs- und Entscheidungsprozess erforderlich ist, und bejaht schließlich das Vorliegen der Voraussetzungen für den vorliegenden Fall, allerdings mit einer Ausnahme: der umfassenden Aufklärung des Patienten. In der gesetzlichen Krankenversicherung diene eine ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) und habe insofern Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen könne von einer ordnungsgemäßen Aufklärung im Sinne einer widerlegbaren Vermutung regelmäßig ausgegangen werden. Dies gelte allerdings nicht, wenn mit der in Frage kommenden Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden ist. Denn in einem solchen Fall sei regelmäßig nicht auszuschließen, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung von dem Eingriff Abstand genommen hätte. Dies gilt in besonderem Maße, wenn die in Rede stehende Therapie nicht dem allgemein anerkannten Standard entspricht. Dazu heißt es in dem Urteil „Bei einer nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung im Grenzbereich zur experimentellen Behandlung und zudem hohem Mortalitätsrisiko bedarf es einer konkreten Feststellung, dass, durch wen genau und wie das Krankenhaus den Patienten über die relevanten Aspekte der abstrakten und konkret-individuellen Chancen, der Risiken und der Risikoabwägung aufgeklärt hat.“ Da das LSG hierzu keine ausreichenden Feststellungen getroffen hatte, konnte der 1. Senat des BSG hier nicht selbst entscheiden. Er verwies die Sache zur erneuten Entscheidung zurück an das LSG.


Fazit

Bei Routinefällen wird vermutet, dass der Patient ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist. Diese Vermutung ist allerdings nicht „in Stein gemeißelt“, sondern unterliegt der Widerlegbarkeit. Geht es um eine Therapie, die mit dem Risiko schwerwiegender Schäden verbunden ist, ist kein Raum mehr für eine solche Vermutung. Dies gilt erst recht, wenn über den Behandlungsansatz in der Medizin noch kein hinreichender Konsens besteht. In diesen Fällen muss die ordnungsgemäße Aufklärung konkret festgestellt werden können, will man den Anspruch des Krankenhauses auf Übernahme der Behandlungskosten nicht gefährden.