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Zur nachträglichen Anpassung der Kodierung an das Prüfergebnis des MDK

18. März 2020

Am 01.01.2020 sind die mit dem MDK-Reformgesetz verabschiedeten Änderungen auch zur Möglichkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen für Krankenhäuser in Kraft getreten. Seitdem ist in § 17c Abs. 2a, Satz 1 KHG bestimmt, dass nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Rechnungskorrektur nur noch dann erfolgen kann, wenn sie zur Umsetzung eines MDK-Prüfergebnisses oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Allerdings besteht für die Vertragsparteien auf Bundesebene die Möglichkeit, in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG eine hiervon abweichende Regelung vorzusehen. Um in der Zeit zwischen dem Inkrafttreten der Gesetzesänderungen und einer neuen PrüfvV für Verfahrenssicherheit zu sorgen, haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband für die Zeit ab dem 01.01.2020 eine Übergangsregelung beschlossen. Danach finden insbesondere die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen gemäß § 5 Abs. 1 und § 7 Abs. 5 PrüfvV (vom 03.02.2016) weiterhin Anwendung.

Wie eine aktuelle Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 10.12.2019 (Az. L 11 KR 794/19) zeigt, sind die Krankenhäuser sowohl nach alter Rechtslage, als auch aktuell nach § 17c Abs. 2a KHG angesichts der Fortgeltung von § 7 Abs. 5 PrüfvV zur Umsetzung eines erlössteigernden Prüfergebnisses des MDK berechtigt, ohne dass dabei Fristen einzuhalten wären.

Der Fall

Für die Ende 2017 begonnene stationäre Krankenhausbehandlung eines bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten stellte die Klägerin, Trägerin des Krankenhauses, der Beklagten unter dem 07.02.2018 einen Betrag in Höhe von ca. 7.800 € in Rechnung. Kodiert wurde die DRG F27B (verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schweren CC oder komplexer Arthrodese des Fußes oder komplexem Hauteingriff). Die Beklagte zahlte und beauftragte den MDK mit der Prüfung. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 22.03.2018 zu dem Ergebnis, dass der Diagnoseschlüssel T87.4 ICD-10 mit der DRG IO2D (Kleinflächige oder großflächige Gewebe-/Hauttransplantation, außer an der Hand, mit äußerst schweren CC) zugrunde zu legen sei, anstelle der tatsächlich kodierten Hauptdiagnose E11.74 ICD-10. In Umsetzung des Prüfergebnisses passte die Klägerin die Kodierung an und berechnete der Beklagten unter Zugrundelegung der DRG IO2D für den Krankenhausaufenthalt unter dem 05.04.2018 nunmehr knapp 10.800 €. Die Beklagte wies die Nachberechnung zurück und verwies dazu auf § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV. Danach könne eine nach Abschluss der Begutachtung eingehende Korrektur/Ergänzung nicht berücksichtigt werden. Die Krankenhausträgerin klagte und obsiegte in beiden Instanzen.

Die Entscheidung

Nach Ansicht des 11. Senats des LSG Baden-Württemberg war die vorgenommene Rechnungskorrektur weder nach § 7 Abs. 5 PrüfvV noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen. Gemäß § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich. Die Anpassung einer Abrechnung an das vom MDK gefundene Prüfergebnis stelle dabei bereits keine nachträgliche Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen dar, so das Gericht. § 7 Abs. 5 PrüfvV erfasse nur solche Änderungen von Datensätzen, die das Krankenhaus auf der Grundlage von § 301 Abs. 1 SGB V von sich aus vornehme. Des Weiteren gehe es ausdrücklich nur um eine Einbeziehung bei bzw. in die Prüfungen durch den MDK. Ein Anspruchsausschluss für diejenigen Fälle, in denen sich unter Zugrundelegung des Prüfungsergebnisses ein höherer Rechnungsbetrag ergebe, komme nicht zum Ausdruck. Dass bei einer Änderung der Kodierung und der damit verbundenen Rechnungskorrektur gleichzeitig der Datensatz zu korrigieren sei, sei unerheblich. Eine erlössteigernde Anpassung der Datensätze an das Ergebnis der MDK-Prüfung werde – anders als Fälle eines ermittelten Erstattungsanspruchs (§ 10 PrüfvV) - nicht von der PrüfvV erfasst. Sinn und Zweck der Regelung sei es, eine zügige Durchführung der MDK-Prüfung und Beendigung des Verfahrens insgesamt zu erreichen. Dies mache den Ausschluss einer Rechnungskorrektur nach Abschluss des Verfahrens nicht erforderlich. Die nachträgliche Korrektur verstoße auch nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben in Form der Verwirkung, da die Klägerin die weitere Vergütung im Jahr 2018 und somit rechtzeitig geltend gemacht habe.


Fazit

Das Urteil des LSG Baden-Württemberg ist aus Krankenhaussicht zu begrüßen. Wie sich die Entscheidung in Verbindung mit dem MDK-Reformgesetz, das den Krankenhäusern die Möglichkeit einer erlössteigernden Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses ausdrücklich zugesteht, auf die Verhandlungen zu einer neuen PrüfvV auswirken wird, bleibt abzuwarten. Feststeht, dass die Vertragsparteien in der PrüfvV vom Gesetz abweichende Regelungen im Hinblick auf die Zulässigkeit von Rechnungskorrekturen treffen dürfen.