Aktuelles:

Ambulantes Operieren - BSG sorgt für Klarheit bei Grundpauschale

02. November 2017

Seit Jahren streiten sich Krankenhäuser und Krankenkassen über die Abrechnung der Grundpauschale im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen gemäß § 115b SGB V. Während sich das Bundessozialgericht zur Abrechenbarkeit der Grundpauschale (neben der Konsultationspauschal) bei fachgruppengleicher Überweisung bereits mit Urteil vom 31.05.2016 (Az. B 1 KR 39/15 R) geäußert hatte, ging es in dem nachfolgend geschilderten Fall um die Abrechenbarkeit bei fach-gruppenfremder bzw. fehlender Überweisung, über den das BSG vor einigen Monaten entschied (Beschluss vom 28.03.2017, Az. B 1 KR 66/16 B).

Der Fall

Die Betreiberin eines Krankenhauses – gemäß § 115b SGB V zugelassen für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe - hatte 2012 in drei Fällen Patienten, die gesetzlich versichert waren, ambulant operiert und in allen drei Fällen der zuständigen Krankenkasse die chirurgische Grundpauschale (GOP 07211 EBM) in Rechnung gestellt. Für zwei der Behandlungsfälle hatte eine Überweisung durch einen facharztgruppenfremden Vertragsarzt vorgelegen. Im dritten Fall war der Patient ohne vorherige Überweisung durch einen Vertragsarzt im Krankenhaus behandelt worden. Die Krankenkasse lehnte eine Zahlung ab. Sie begründete dies damit, dass eine Grundpauschale am Tag der OP-Leistung nicht berechnet werden könne, da mit der Vergütung für die AOP-Leistung selbst bereits sämtliche Leistungen vergütet seien. Die hiergegen gerichtete Klage des Krankenhausträgers hatte sowohl erstinstanzlich als auch vor dem Landessozialgericht Baden-Württemberg Erfolg. Da das LSG die Revision zum Bundessozialgericht nicht zugelassen hatte, blieb der beklagten Krankenkasse nur noch der Weg der Nichtzulassungsbeschwerde vor dem Bundessozialgericht, in der Hoffnung, ihren rechtlichen Interessen doch noch zur Durchsetzung zu verhelfen. Doch die Krankenkasse scheiterte auch dort

Die Entscheidung

Neben einer Verfahrensrüge hatte die Beklagte geltend gemacht, dass die Revision zum Bundessozialgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zuzulassen sei. Die Beklagte warf auf die Rechtsfrage auf, „ob der AOP-Vertrag und die Präambel zum Abschnitt 31.2 EBM es gestatten, dass die Grundpauschale des Operateurs bei facharztgruppenfremden Überweisungen oder Direktzugängen im Falle der Durchführung von ambulanten Operationen für jeglichen Arzt-Patienten-Kontakt am Operationstag kumulativ neben der operativen Leistung in Ansatz gebracht werden kann, auch wenn der Arzt-Patienten-Kontakt  - wie die Prüfung der Operations-fähigkeit oder das Aufklärungsgespräch - zwingender und standardisierter Bestandteil dieser ambulanten Operation ist“ (BSG, Beschluss vom 28.03.2017, a.a.O.).

Das Bundessozialgericht verneinte die grundsätzliche Bedeutung. Zwar bestimme die hier maßgebliche Präambel (31.2.1 EBM) in Nr. 5 S. 1, dass die GOPen des Abschnitts 31.2 EBM (ambulante Operationen) sämtliche durch den Operateurs erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am OP-Tag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchungen, einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentationen und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausrat umfassen. Aus Wortlaut und Systematik ergebe sich allerdings klar, dass abweichend davon ergänzende Vergütungen vorgesehen sein (Nr. 8 der Präambel). In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, könnten vom Operateur neben dem ambulanten Eingriff die dort genannten GOPen und Pauschalen abgerechnet werden, zu denen auch die Grundpauschale gehöre, die bereits beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (4.3.1 EBM) im Behandlungsfall anfalle. Der Anspruch auf die Grundpauschale am Operationstag entstehe folglich bereits dann, wenn ein solcher Arzt-Patienten-Kontakt vorliege. Es bestehe auch kein Klärungsbedarf hinsichtlich der Frage, ob es für diesen Kontakt ausreiche, dass dieser mit direkter Interaktion verbundene Kontakt dazu diene, die Durchführbarkeit der Operation am Tag der Operation selbst feststellen. Es komme lediglich darauf an, ob nach diesem Kontakt mit direkter Interaktion eine abrechnungsfähige ambulante Operation erfolgte sei, die somit nach den Regelungen des AOP-Vertrags zu vergüten sei. Dies schließe den Anspruch auf die Grundpauschale mit ein.

Fazit:

Der Beschluss des BSG bringt erfreuliche Klarheit und ist daher zu begrüßen. Zusammen mit den Urteilen desselben Senats aus dem Jahr 2016 (s.o.) und vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 1/13 R, lassen sich so die Voraussetzungen der Abrechenbarkeit der Grundpauschale bei Leistungen gemäß § 115b SGB V skizzieren.