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Aktuelles:

Fallzusammenführung: neue Entscheidungen des BSG

18. November 2020

Das BSG hat in jüngster Zeit zwei Entscheidungen zum Thema Fallzusammenführung getroffen, die zeigen, dass für Krankenhausträger bei der
Abrechnung mehrerer kurz hintereinander liegender Behandlungsfälle nach wie vor keine Rechtssicherheit erreicht ist.

Fall 1: Mehr als zwei Krankenhausaufenthalte
(BSG vom 12.07.2020, Az. B 1 KR 22/19 R)

Die Patientin wurde dreimal hintereinander von dem klagenden Krankenhausträger behandelt. Der erste und der dritte Behandlungsfall gehörten zu derselben Hauptdiagnosegruppe (MDC), wobei der erste Behandlungsfall in die medizinische und der dritte in die operative Partition einzugruppieren war. Zwischen dem Aufnahmedatum des ersten und dem des dritten stationären Aufenthalts lagen weniger als 30 Tage. Wäre es bei diesen beiden Behandlungsfällen geblieben, wäre unstreitig nach § 2 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) die letzte mit der „zuvor abrechenbaren Fallpauschale (FP)“, also mit der ersten FP, zusammenzuführen gewesen. Die Besonderheit dieses Falles lag jedoch darin, dass der zwischen dem ersten und dem dritten Krankenhausaufenthalt liegende zweite Krankenhausaufenthalt einer völlig anderen MDC zugeordnet war. Der Krankenhausträger nahm keine Fallzusammenführung vor und berief sich darauf, dass nur Behandlungsfälle zusammengeführt werden müssen, die unmittelbar aufeinander folgen.

Die Entscheidung

Das SG und das LSG haben die Klage abgewiesen. Das BSG wies die Revision des klagenden Krankenhausträgers zurück. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 FPV „zuvor abrechenbare FP“ setze nicht voraus, dass die zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalte unmittelbar hintereinander liegen. Auch aus den Leitsätzen des BMG vom 16.09.2004 oder der auf Bundesebene am 03.12.2015 beschlossenen "Ergänzenden Klarstellung zu § 2 FPV bei mehr als zwei Aufenthalten" ergebe sich nichts anderes.

Fall 2: Wirtschaftliches Alternativverhalten
(BSG vom 27.10.2020, Az. B 1 KR 9/20 R)

Der klagende Krankenhausträger behandelte den Versicherten wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk zunächst konservativ. Zum Erhalt des Unterschenkels wurde die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Da der Versicherte inzwischen wegen einer kardialen Dekompensation mit dem Arzneimittel Plavix behandelt worden war, musste vor Durchführung der Versteifungsoperation das Abklingen der Medikamenteneinwirkung abgewartet werden. Der Patient wurde daher am 20.06.2012 entlassen und am 25.6.2012 zur Durchführung der Operation wieder aufgenommen. Der Krankenhausträger rechnete beide Fälle getrennt ab. Die beklagte Krankenkasse berief sich auf eine Fallzusammenführung wegen wirtschaftlichen Alternativverhaltens.

Die Entscheidung

Das SG und das LSG haben der Klage stattgegeben. Nach dem zu der Entscheidung bislang vorliegenden Terminbericht hat das BSG die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage des Krankenhausträgers abgewiesen. Der Krankenhausträger habe eine Fallzusammenführung unter dem Gesichtspunkt des „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ durchführen müssen. Das BSG erkennt zwar an, dass zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt aus medizinischen Gründen eine Pause eingelegt werden musste, weil die Operation vor dem Abklingen der Plavix-Wirkung nicht hätte durchgeführt werden können. Ein wirtschaftliches Alternativverhalten wäre hier laut BSG jedoch anstelle einer Entlassung und anschließenden Wiederaufnahme die Beurlaubung des Patienten gewesen.

Der durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) mit Geltung ab dem 01.01.2019 eingefügte § 8 Abs 5 Satz 3 KHEntgG, durch den eine Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgeschlossen wurde, war auf diesen Fall noch nicht anwendbar. Es bleibt abzuwarten, ob das BSG für ab 01.01.2019 spielende Fälle gleichwohl an seiner Rechtsprechung zum wirtschaftlichen Alternativverhalten festhalten wird.


Fazit

Trotz der gesetzgeberischen Klarstellung zur Fallzusammenführung wegen wirtschaftlichen Alternativverhaltens ab 2019 können Krankenhausträger weiterhin mit Vergütungseinbußen wegen Fallzusammenführung konfrontiert werden. Wir beraten Sie gerne zu allen damit zusammenhängenden Fragestellungen.