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Kodierung von Komplexbehandlungen: neue Hoffnung für Krankenhäuser?

18. November 2020

Christiane Beume , Rechtsanwältin |

Urteile des Bundessozialgerichts zu Kodierungsfragen, insbesondere Komplexpauschalen betreffend, gibt es so einige. Vor allem die beiden BSG-Entscheidungen zur Auslegung der Transportentfernung im OPS 8-98b und OPS 8-981 und zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) Ende 2017/Mitte 2018 haben in der Vergangenheit für Unruhe gesorgt. In der Folge verkürzte der Gesetzgeber Ende 2018 die Verjährungsfrist für die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen von vier auf zwei Jahre und verankerte zulasten der Kostenträger eine Ausschlussfrist für die gerichtliche Geltendmachung von Rückzahlungsansprüchen, die vor dem 01.01.2017 entstanden waren. Mit dem MDK-Reformgesetz kam am 01.01.2020 noch ein Aufrechnungsverbot hinzu.

In Ansehung drohenden Fristablaufs wurden die Sozialgerichte Ende 2018 mit Klageverfahren geradezu überschüttet. Und noch immer sind die Gerichte massenhaft mit Erstattungsansprüchen der Krankenkassen bzgl. längst abgerechneter Krankenhausaufenthalte beschäftigt. Dazu zählen auch solche Fälle, die bereits vor der Verkürzung der Verjährungsfrist gerichtlich anhängig gemacht wurden.

In diesem Kontext entschied das LSG Berlin-Brandenburg vor wenigen Monaten, dass dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB) entgegensteht, wenn die zunächst erfolgte Vergütung seinerzeit langjähriger Verwaltungspraxis entsprach und erst später unter Berufung auf eine in der Zwischenzeit ergangene BSG-Entscheidung ein Erstattungsanspruch geltend gemacht wird (Urteil vom 26.08.2020, Az. L 9 KR 462/17). Die Revision zum BSG wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zugelassen. Und so befasst sich inzwischen der 1. Senat des BSG mit der Angelegenheit (Az. B 1 KR 31/20 R).

Der Fall

Das Krankenhaus der Klägerin hatte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, damals 59-jährige Patientin zwischen Januar und Februar 2010 wegen eines Schlaganfalls behandelt. Dabei wurde die Patientin Anfang Februar innerhalb der Klinik in die geriatrische Abteilung der Klinik zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung verlegt. Per 01.03.2010 berechnete die Klägerin der Beklagten die DRG B44A und kodierte den OPS 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Der Rechnungsbetrag belief sich auf knapp 11.000 Euro. Nach erfolgter Prüfung des MDK bestätigte dieser das Vorliegen der Mindestkriterien des OPS 8-550.1, woraufhin die Krankenkasse den Rechnungsbetrag nebst Aufwandspauschale im Juli 2011 überwies. Ca. 4 Jahre später forderte die Krankenkasse rd. 5500 Euro im Wege der Verrechnung zurück, weil die Patientin zum Zeitpunkt der Behandlung das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte, und berief sich dazu auf das Urteil des BSG vom 23.06.2015 (Az. B 1 KR 21/14 R), in dem sich das Gericht zur Frage des erforderlichen Lebensalters für OPS 8-550 geäußert hatte (Stichwort: 60. Lebensjahr). Kurz vor Ablauf der damals noch geltenden vierjährigen Verjährungsfrist klagte die Krankenhausträgerin Ende 2015 vor dem Sozialgericht Neuruppin und gewann das Verfahren sowohl in erster als auch vor dem LSG Berlin-Brandenburg in zweiter Instanz.

Die Entscheidung

Das LSG ließ ausdrücklich offen, ob es der Rechtsprechung des BSG zur starren Altersgrenze von 60 Lebensjahren als zwingende Voraussetzung ohne jeden Unterschied folgt oder sonst von den strengen Dokumentationspflichten (hier: Teambesprechung) im Einzelfall abgewichen werden kann. Denn jedenfalls – so das Gericht - stehe einem Erstattungsanspruch hier ausnahmsweise der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB) entgegen. Das Krankenhaus habe darauf vertrauen dürfen, dass die Krankenkasse die Prüfung im Jahr 2011 abgeschlossen hatte. Mit einer erneuten Prüfung nach dem BSG-Urteil vom 23.06.2015 (a.a.O.) musste es nicht mehr rechnen. Zum einen war bereits 2010 eine Kodierprüfung veranlasst worden, und die Krankenkasse beglich aufgrund des positiven Votums des MDK die Rechnung. Des Weiteren zahlte die Krankenkasse die Aufwandspauschale (§ 275c SGB V) und begründete so bei dem Krankenhaus das Vertrauen, dass die Prüfung damit endgültig abgeschlossen ist. Zudem hatte die Krankenkasse in langjähriger Verwaltungspraxis bis zum besagten BSG-Urteil aus 2015 in Fällen der Kodierung von OPS 8-550 die Zahlung nicht vom Erreichen eines Mindestalters abhängig gemacht.


Fazit

Bei seinen Erwägungen beruft sich das LSG auf das Urteil des BSG vom 16.07.2020 in Sachen Aufwandspauschale, über das wir hier berichtet haben und mit dem das BSG einen Erstattungsanspruch der Krankenkassen in „Alt“-Fällen aus der Zeit vor dem 01.01.2015 im Ergebnis verneint. Bleibt abzuwarten, wie das BSG jetzt entscheidet. Sollte es das Urteil des LSG bestätigen, bleibt die Frage, ob dieser Einwand unzulässiger Rechtsausübung auch in den Fällen denkbar ist, die der aktuellen, 2-jährigen Verjährungsfrist unterliegen.