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Aktuelles:

PrüfvV 2022 – Was Krankenhäuser jetzt wissen müssen

22. September 2021

Andreas Kamp, Partner, BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft |

Mit der am 22.06.2021 von der Schiedsstelle Spitzenverband Bund der Krankenkassen und DKG (§ 18a Abs. 6 KHG) festgesetzten neuen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) werden die Krankenhäuser in ihren Möglichkeiten weiter eingeschränkt, z.B. bei der Vornahme von Rechnungskorrekturen. Die PrüfvV tritt am 01.01.2022 in Kraft.

Der Geltungsbereich der PrüfvV 2022 basiert auf Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V. Vor Einleitung eines Prüfverfahrens muss das Krankenhaus die zahlungsbegründenden Unterlagen an die Krankenkasse übermitteln (§ 301 SGB V und ergänzende Daten nach den landesvertraglichen Regelungen). Die Prüfung beginnt erst nach Abschluss des vorgelagerten Übermittlungs­verfahrens.

Zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung muss die Krankenkasse dies dem Krankenhaus unter Angabe des Prüfungsgegenstandes innerhalb von 4 Monaten nach Eingang der zahlungsbegründenden Unterlagen mitteilen.

Es besteht unverändert die Möglichkeit, nach Einleitung des Prüfverfahrens auf freiwilliger Basis - vor Einschaltung des MD - einen Falldialog durchzuführen. Der Falldialog ist innerhalb von 2 Monaten nach Ablauf der Prüfeinleitungsfrist, also 6 Monate nach Zugang der zahlungsbegründenden Unterlagen, abzuschließen. Eine einvernehmliche Fristverlängerung ist weiter möglich.

Bei einer Beauftragung des MD nach Durchführung eines Falldialogs gilt grundsätzlich eine Frist von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. Erfolgt die Beauftragung ohne Falldialog, muss diese innerhalb der 4-Monats-Frist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V erfolgen.

Das Krankenhaus muss bei einer MD-Prüfung im schriftlichen Verfahren die vom MD konkret benannten Unterlagen innerhalb einer Ausschlussfrist von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung übermitteln.

Neuregelung der Konsequenzen fehlender Unterlagen:

Bei unvollständiger Übermittlung von Unterlagen erfolgt nicht mehr eine Kürzung auf den strittigen Betrag, sondern eine Begutachtung durch den MD auf der Basis der vorliegenden Unterlagen (§ 7 Abs. 2 Satz 9 PrüfvV 2022).

Für den Fall, dass gar keine Unterlagen an den MD innerhalb der Frist übermittelt werden, gilt der Fall als erörtert und das Krankenhaus ist mit etwaigen Einwendungen und Tatsachenvortrag ausgeschlossen (§ 7 Abs. 2 Satz 10 PrüfvV 2022).

Nicht fristgerecht vorgelegte Unterlagen finden im weiteren Erörterungsverfahren keine Berücksichtigung.

Ein Erörterungsverfahren (EV) wird nur dann durchgeführt, wenn das Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen erklärt, dass es mit der Entscheidung nicht einverstanden ist. Die Folge einer Fristsäumnis ist, dass die Entscheidung der Krankenkasse als nicht bestritten gilt.

Die Krankenkasse kann sich dann innerhalb von 6 Wochen der Begründung des Krankenhauses anschließen oder ablehnen. Spätestens mit der Mitteilung über die Ablehnung wird das EV eingeleitet. Das EV ist binnen 12 Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse abzuschließen und kann mündlich oder schriftlich durchgeführt werden.

Grundlage des EV sind sämtliche Daten des Falles, einschließlich der vom MD beim Krankenhaus erhobenen Daten und die im Rahmen des EV übermittelten Unterlagen und vorgetragenen Argumentationen/Einwendungen. Es können auch noch weitere Inhalte eingebracht werden, die nicht Gegenstand des MD-Prüfverfahrens waren, es sei denn, die jeweilige Partei hat Mitwirkungspflichten verletzt. Relevante Unterlagen für die Durchführung des Erörterungsverfahrens müssen der anderen Partei spätestens 4 Wochen nach Mitteilung vorliegen (andernfalls ist eine ausdrückliche Zustimmung der Gegenseite erforderlich). 

Unterlagen, die vom MD konkret angefordert und vom Krankenhaus zu spät übermittelt worden sind, bleiben in jedem Fall ohne Berücksichtigung! Fazit: Spätestens ab dem 01.01.2022 sollte die 4-Wochen-Frist eingehalten werden. Damit verbunden ist eine Prüfung hinsichtlich der Inhalte/Unterlagen und der Abrechnung des streitigen Falls und eine rechtzeitige Einreichung von Unterlagen.

Rechnungskorrekturen

Eine Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus ist nur in eng umgrenzten Fällen zulässig, die in § 11 Abs. 1 und Abs. 2 PrüfvV 2022 abschließend genannt werden. Die bisherige Möglichkeit zur Rechnungskorrektur wird dadurch stark eingegrenzt. In der Konsequenz sollte die Erstellung der Abrechnung mit höchster Qualität erfolgen und entsprechend dokumentiert sein.

Aufrechnung ist erlaubt

Eine rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch kann durch die Krankenkasse zur Aufrechnung mit dem Krankenhaus genutzt werden.