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Aktuelles:

Keine Vergütung für Krankenhausbehandlung bei nicht ausreichender Dokumentation

20 Februar 2019

Anknüpfend an die Rechtsprechung des BGH zum Arzthaftungsrecht wurden die Dokumentationspflichten 2013 durch das Patientenrechtegesetz in § 630f BGB gesetzlich geregelt. Wie ein aktuelles Urteil des LSG Mecklenburg-Vorpommern vom 18.10.2018 (Az. L 6 KR 62/13) zeigt, ist die Dokumentation auch für die Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit von erheblicher Bedeutung.  

Der Fall

Krankenhausträger und Krankenkasse stritten um die Vergütung von Behandlungskosten für die vollstationäre Behandlung eines bei der Krankenkasse versicherten Patienten. Der Krankenhausträger, der eine Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie betreibt, hatte die mehrwöchige Behandlung nach tagesgleichen Pflegesätzen gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Während der Behandlung hatte die Krankenkasse die befristete Kostenübernahmeerklärung zwar bereits ein Mal verlängert. Doch beantragte der Krankenhausträger u.a. unter Hinweis auf die Komplexität und den Schweregrad der Störung eine weitere Verlängerung um sechs Tage und behandelte den Patienten genauso lange weiter. Nach Beendigung des vollstationären Aufenthalts beauftragte die Krankenkasse den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung für die letzten sechs Tage nicht notwendig gewesen sei. Die Krankenkasse vergütete die Behandlungskosten für diesen Zeitraum dementsprechend nicht. Der Krankenhausträger zog vor das Sozialgericht Schwerin, unterlag und legte gegen das Urteil Berufung ein.

Die Entscheidung

Das LSG Mecklenburg-Vorpommern wies die Berufung des Krankenhausträgers zurück. Der entscheidende Beweis der stationären Behandlungsbedürftigkeit sei vom Krankenhausträger nicht geführt worden, so der 6. Senat des LSG unter Hinweis auf das BSG und die ständige Rechtsprechung. Die Entscheidung des Krankenhausarztes habe nicht etwa die Wirkung eines Anscheinsbeweises, der von der Krankenkasse widerlegt werden müsse, wenngleich der Beurteilung des behandelnden Arztes bei nachträglicher Prüfung in Grenz- und Zweifelsfällen durchaus besonderes Gewicht zukomme. Auch bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation von Krankheitsgeschehen und Behandlungsverlauf sei es der Krankenhausarzt, der im Zeitpunkt der Behandlung und in Kenntnis des Patienten sowie aller für die medizinische Versorgung relevanten Umstände im Zweifel am ehesten einschätzen könne, welche Maßnahmen medizinisch veranlasst waren. Doch könne diese Einschätzung nur insoweit Berücksichtigung finden, wie sie mit den dokumentierten (ärztlichen und nichtärztlichen) Befunden in Einklang stehe. Selbst bei einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung sei eine hinreichende Dokumentation derjenigen Tatsachen, die die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung begründen, unerlässlich. Zwar sei die Krankenkasse in Fällen einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung mit Einwendungen insoweit ausgeschlossen. Doch setze dies voraus, dass das Krankenhaus die für die Beurteilung von Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sachgerecht dokumentiert habe. Sei die Dokumentation insoweit unzulänglich, sei es Aufgabe des Krankenhausträgers, den Beweis einer stationären Behandlungsbedürftigkeit zu führen. Liege – wie hier – überhaupt keine Kostenübernahmeerklärung vor, komme der Dokumentation eine umso größere Bedeutung zu. Diese sei dann besonders sorgsam zu erstellen. Im vorliegenden Fall jedoch ließen sich der Dokumentation selbst nach Hinzuziehung eines Sachverständigen keine Tatsachen entnehmen, die eine Behandlung während des streitigen Zeitraumes medizinisch notwendig erscheinen ließen. Mit der Dokumentation über die Behandlung des Patienten seien die Grundlagen, aber auch die Grenzen für die Behandlungsbedürftigkeit des Patienten festgeschrieben. Seien die erforderlichen Tatsachen nicht dokumentiert, können sie für die Entscheidungsfindung keine Rolle spielen.


Fazit

Das Urteil des LSG Mecklenburg-Vorpommern zeigt eindrücklich, wie wichtig eine ordnungsgemäße Dokumentation ist. Fehler rächen sich nicht nur im Hinblick auf mögliche Haftungsfälle, sondern u.U. bereits dann, wenn es „nur“ um den Vergütungsanspruch des Krankenhauses geht. Krankenhausträger sollten daher stets darauf achten, dass die Anforderungen an eine ausreichende Dokumentation von den Mitarbeitern des Krankenhauses erfüllt werden.