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Aktuelles:

Karlsruhe hat gesprochen: Keine Aufwandspauschale bei Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit in Fällen aus der Zeit vor 2016

22 Januar 2019

Seit der 1. Senat des BSG zwischen Auffälligkeitsprüfungen und solchen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit differenziert, für die - bezogen auf die Rechtslage vor dem 01.01.2016 - ihrerseits nach seiner Rechtsprechung die Regelungen zur Aufwandspauschale nicht gelten, wird über die Rechtslage in „Alt-Fällen“ gestritten. 2017 zogen daher mehrere Krankenhausträger vor das Bundesverfassungsgericht, das Ende November 2018 über die insgesamt drei Verfassungsbeschwerden entschied (1 BvR 318/17; 1 BvR 1474/17; 1 BvR 2207/17). Das Ergebnis des einstimmig gefassten Beschlusses ist für die Krankenhäuser wenig erfreulich. Denn kippen konnten die fünf Beschwerdeführer die Rechtsprechung des BSG nicht.

Die Ausgangslage

Den Verfassungsbeschwerden lagen entsprechende Ausgangsverfahren zugrunde, in denen es um die Frage ging, ob ein Anspruch auf die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auch bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unter Einbeziehung des MDK besteht. Vor den Instanzgerichten waren die Beschwerdeführer erfolgreich. Das BSG hingegen hob – wie nicht anders zu erwarten – die vorinstanzlichen Entscheidungen auf.  Die Beschwerdeführer argumentierten, dass der 1. Senat des BSG mit seiner Rechtsprechung die rechtstaatlichen Grundsätze aus Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 GG verletze. Der Wortlaut der Norm und der Wille des Gesetzgebers seien eindeutig und die Auslegung des BSG finde hierin keine Stütze. Im Gegenteil, erst die Auslegung durch den 1. Senat des BSG führe zu Widersprüchen.

Der Beschluss

Keine Entscheidung in der Sache traf das BVerfG für die Krankenhausträger, die sich mehrheitlich oder vollständig in kommunaler Trägerschaft befinden. Das Gericht lehnte die Zulässigkeit ihrer Verfassungsbeschwerden mit der Begründung einer fehlenden Grundrechtsfähigkeit aufgrund der Zugehörigkeit zur öffentlichen Hand ab.

Für die verbleibenden Beschwerdeführer entschied das BVerfG, dass die angegriffene Rechtsprechung die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung – so wörtlich – noch (!) nicht überschreite. Die vorgenommene Abgrenzung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sei gut vertretbar und die Anknüpfungspunkte seien nachvollziehbar. Das BSG greife den Begriff der Abrechnungsprüfung aus dem Vertragsarztrecht auf und übertrage diesen zulässigerweise auf die Prüfung von Krankenhausrechnungen. An einer Rechtsgrundlage zur Durchführung sachlich-rechnerischer Prüfungen fehle es nicht. Überdies bestehe ein legitimes Interesse der Krankenkassen an dieser Art der Prüfung. Das DRG-System sei als lernendes System angelegt, und Fehler ließen sich nur erkennen, wenn die Abrechnungen ohne Einschränkung und mit Hilfe des MDK geprüft werden könnten. Die hohe Zahl fehlerhafter Abrechnungen verdeutliche diesen Prüfungsbedarf. Das BSG setze sich auch nicht über den Willen des Gesetzgebers hinweg. Denn prüfe man die maßgeblichen Gesetzesmaterialien, so blieben durchaus Unsicherheiten hinsichtlich dessen, was sich der Gesetzgeber vorgestellt und was er gewollt habe. Doch wo ein Wille nicht klar zutage trete, könne von einem erkennbaren entgegenstehenden Willen nicht die Rede sein. Daran ändere auch die zum 01.01.2016 in Kraft getretene Änderung nichts. Zwar sollte dadurch die Rechtsprechung des BSG korrigiert werden. Doch sei dies kein Indiz für einen bereits zuvor entgegenstehenden Willen des Gesetzgebers. Vielmehr habe der Gesetzgeber mit der ausdrücklich als „Neuregelung“ bezeichneten Änderung von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, auf die entstandene Problemlage zu reagieren.


Fazit

Auch wenn deutlich wird, dass das BVerfG die Rechtsprechung des 1. Senats anscheinend eher an der Grenze des verfassungsrechtlich Zulässigen sieht, ist dies für die Krankenhausseite ob des Ausgangs der Verfahren selbstverständlich nur ein schwacher Trost. Nicht entschieden hat das BVerfG allerdings die Frage, wie zB in den Fällen zu entscheiden ist, in denen die Krankenhausbehandlung 2015 erfolgte, die sich daran anschließende Prüfung jedoch erst 2016 abgeschlossen wurde. Das BSG versagt auch in diesen Fällen den Anspruch auf die Aufwandspauschale. Zu Recht? Einer der Beschwerdeführer hatte diesen Streitpunkt zum Inhalt seiner Verfassungsbeschwerde gemacht. Doch ließ das BVerfG diese Frage ausdrücklich offen, da die Verfassungsbeschwerde des Krankenhausträgers bereits unzulässig war.