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Aktuelles:

Rückforderung der Aufwandspauschale bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch in „Alt-Fällen“?

16 Mai 2018

Nachdem das BSG erstmals am 01.07.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) entschieden hatte, dass Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen einem eigenen Prüfregime unterliegen, war zu beobachten, dass Krankenhäuser entsprechenden Rückzahlungsforderungen bzgl. bereits geleisteter Aufwandspauschalen ausgesetzt wurden. Doch können sich die Krankenkassen in Fällen aus der Zeit vor der neuen BSG-Rechtsprechung überhaupt auf diese berufen? Sprechen nicht zuletzt gewichtige Gründe des Vertrauensschutzes gegen die Zulässigkeit einer Rückforderung? Während das SG Reutlingen – wie bereits zuvor das SG Aachen - erst kürzlich einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse für einen solchen „Alt-Fall“ ablehnte, weil es einen Verstoß gegen das verfassungsrechtlich verankerte Rückwirkungsverbot erkannte (SG Reutlingen, Urteil vom 14.03.2018, Az. S 1 KR 3632/16), hat das LSG Rheinland-Pfalz damit keinerlei Problem, wie das nachfolgende Urteil vom 15.02.2018 (Az. L 5 KR 251/17) zeigt.

Der Fall

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses. Im April 2012 stellte sie der beklagten Krankenkasse einen Betrag in Höhe von über € 10.000 für die stationäre Behandlung einer bei der Beklagten versicherten Patientin in Rechnung. Die Krankenkasse schaltete ihren Sozialmedizinischen Dienst ein, der damit beauftragt war, „kostenintensive Prozeduren“ zu überprüfen. Unter der Überschrift „Anzeige des SMD-Verfahrens gemäß § 275 SGB V“ verlangte der SMD von der Klägerin die Vorlage von Unterlagen. Zunächst vertrat der SMD die Ansicht, dass der bei der Patientin vorgenommene Eingriff anders hätte kodiert werden müssen. Später schloss er sich der Auffassung der Klägerin an, die der Beklagten daraufhin im Dezember 2012 die Aufwandspauschale in Rechnung stellte. Die Krankenkasse zahlte. Im Oktober 2014 – also kurze Zeit nach dem o.g. Urteil des BSG - verlangte die Beklagte die € 300 von der Klägerin zurück und brachte zu diesem Zweck den Betrag bei einer unstreitigen Forderung der Klägerin in Abzug. Sie argumentierte, dass eine Überprüfung der Unterlagen ergeben habe, dass die Klägerin ihr eine fehlerhafte Datenmeldung vorgelegt habe (fehlende Angaben gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V). Auch habe es die Klägerin versäumt, den Kurzbericht zu übersenden. Die Voraussetzungen für die Aufwandspauschale seien daher nicht erfüllt. Die Trägerin des Krankenhauses zog vor das Sozialgericht Speyer, das die Krankenkasse zur Zahlung verurteilte. Das Gericht argumentierte, dass eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgt sei und die Klägerin die Aufwandspauschale daher beanspruchen könne. Keine oder nur unzureichende Angaben nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V stünden dem nicht entgegen. Gegen das Urteil legte die Beklagte Berufung ein und obsiegte.

Die Entscheidung

Nach Ansicht des 5. Senats des LSG Rheinland-Pfalz hat die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale. Der Grund: es habe nicht eine Auffälligkeitsprüfung, sondern eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit stattgefunden. Laut Dokumentationsbogen habe sich die Prüfung des SMD auf „kostenintensive Prozeduren“ bezogen, also auf die Frage der richtigen Kodierung. Bei der Prüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung handele es sich jedoch um eine solche der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Eine Aufwandspauschale stehe der Klägerin gemäß BSG-Rechtsprechung nicht zu. Zwar enthalte § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V seit dem 01.01.2016 die Regelung, dass als Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB jede Prüfung anzusehen sei, mit der der MDK beauftragt werde und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dabei handele es sich jedoch um eine Neuregelung und nicht eine bloße rückwirkende Klarstellung. Folglich könne die Aufwandspauschale für Sachverhalte aus der Zeit vor Inkrafttreten der Gesetzesänderung nicht beansprucht werden. Der Rückforderungsanspruch der Beklagten sei auch nicht verwirkt. Allein die Tatsache, dass der Inhaber der Forderung seine Rechte während eines längeren Zeitraums nicht ausgeübt habe, reiche nicht.

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Fazit

Das Urteil des LSG leistet einen weiteren Beitrag zur Diskussion um die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur Zulässigkeit einer „pauschalenfreien“ Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vor Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes. Diesbezüglich sind inzwischen drei Verfassungsbeschwerden beim Bundesverfassungsgericht anhängig. Eine Entscheidung in 2018 wird angestrebt, ist aber keineswegs sicher. Hinsichtlich der Frage der Zulässigkeit der Rückforderung in den „Alt-Fällen“ aus der Zeit vor der Rechtsprechungsänderung in 2014 bleibt dabei anzumerken, dass es – wie so manches Urteil und nicht wenige Stimmen in der Literatur zeigen - durchaus gewichtige Gründe gibt, diese abzulehnen. Es bleibt spannend.