SG München: Zur Unzulässigkeit von Rechnungskorrekturen (§ 17c KHG)

Geht es um die Abrechnung von Krankenhausleistungen, kommt § 17c KHG eine erhebliche Bedeutung zu. Denn gemäß § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ist die Korrektur einer bereits an die Krankenkasse übermittelten Abrechnung nur in engen Grenzen zulässig. So erlaubt § 17c Absatz 2a KHG selbst eine Korrektur, wenn sie zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber den Vertragsparteien der PrüfvV die Möglichkeit eingeräumt, in der Vereinbarung selbst von der gesetzlichen Regelung abweichende Bestimmungen vorzusehen (§ 17c Abs. 2a Satz 3 KHG). Dies umsetzend, sieht § 11 PrüfvV beispielsweise vor, dass eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus erfolgen kann, wenn es um die Berichtigung eines von der Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens (§ 301 Abs. 3 SGB V) angemerkten Fehlers geht.

Unterm Strich sind die Möglichkeiten nachträglicher Korrekturen begrenzt und das Risiko erheblicher finanzieller Auswirkungen durch entstandene Fehler ist folglich nicht gerade gering. Wie schnell es hier zum Erlöschen eines Vergütungsanspruchs kommen kann, zeigt der Fall, mit dem sich kürzlich das SG München zu befassen hatte (Beschluss vom 21.11.2023, Az. S 7 KR 767/23).

 

Der Fall

Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte war im Jahr 2022 in der Klinik der Klägerin stationär behandelt worden. Hierfür hatte die Klägerin der Beklagten ca. 7500 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte zahlte den vollen Rechnungsbetrag. Später stellte die Klägerin fest, dass sie ein Zusatzentgelt nicht geltend gemacht hatte, weshalb sie 9 Monate nach der ersten Abrechnung eine zweite Abrechnung über ca. 10.500 € erstellte und der Beklagten übersandte. Wenige Wochen später teilte die Klägerin der Krankenkasse ergänzend mit, dass der das Zusatzentgelt auslösende OPS in der ersten Rechnung enthalten gewesen sei, weshalb ersichtlich gewesen sei, dass ein Zusatzentgelt zur Abrechnung habe kommen müssen. Die Beklagte lehnte die Vergütung des Zusatzentgelts ab und begründete dies damit, dass keiner der Ausnahmetatbestände gegeben sei, die eine Korrektur der Abrechnung zuließen. Die Klägerin zog daraufhin vor das SG München – ohne Erfolg.

Die Entscheidung

Das SG München befand, dass der Vergütungsanspruch in Höhe des Zusatzentgelts gemäß § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG erloschen sei und eine Rechnungskorrektur auch nicht nach den Bestimmungen der PrüfvV oder vor dem Hintergrund einer einschränkenden Auslegung des § 17c Absatz 2a Satz 1 KHG zulässig gewesen sei. 

Normzweck des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG mit seinen begrenzten Möglichkeiten der Korrektur sei die Beschleunigung und Vereinfachung des Abrechnungsverfahrens. Diesem Zweck gebe der Gesetzgeber den Vorzug gegenüber der materiellen Richtigkeit der Abrechnung. Im hier streitigen Fall hätten die Voraussetzungen keines der beiden Ausnahmetatbestände vorgelegen. Denn eine Rechnungskorrektur sei weder zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes noch eines rechtskräftigen Urteils erforderlich gewesen. Die Beklagte habe den Medizinischen Dienst nicht zu einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275c Abs. 1 SGB V beauftragt, so dass es an einem entsprechenden Korrekturbedarf fehle.

Auch § 11 Abs. 1 Buchst. a PrüfvV eröffne im vorliegenden Fall nicht die Möglichkeit einer Abrechnungskorrektur. Nach dieser Bestimmung ist eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus zulässig zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V angemerkten Fehlern. Um einen solchen Fehler habe es sich im vorliegenden Fall jedoch nicht gehandelt. Darüber hinaus sehe § 11 Abs. 1 Buchst. a PrüfvV vor, dass der Fehler von der Krankenkasse angemerkt worden sein müsse. Dies sei hier jedoch nicht der Fall, da die Klägerin selbst auf die fehlerhafte Abrechnung hingewiesen habe.

Die Beklagte sei auch nicht gemäß § 3 Abs. 1 PrüfvV zur Rechnungskorrektur verpflichtet gewesen. Die Bestimmung betreffe ausschließlich die Einzelfallprüfung, nicht jedoch die Rechnungskorrektur gemäß § 17c Abs. 2a Satz 3 KHG. Denn an dieser Stelle werde die Aufgabe der Krankenkassen beschrieben, sicherzustellen, dass die Abrechnungen der Krankenhäuser wirtschaftlich und korrekt sind. Damit diene die Prüfung letztlich dazu, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu verwirklichen.

Schließlich befand das SG München, dass auch eine einschränkende Auslegung des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG nicht angezeigt sei. Zwar halte es die Kammer für geboten, den Ausschlusstatbestand des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG auf offensichtliche Unrichtigkeiten der Abrechnung nicht anzuwenden, um den erheblichen finanziellen Auswirkungen der Bestimmung sowie dem Grundsatz der vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme Rechnung zu tragen. Jedoch müsse der Korrekturbedarf offenkundig sein. Dieser hier nicht der Fall. Denn es handele sich nicht um einen Abrechnungsfehler, welcher der Krankenkasse habe ins Auge springen müssen.