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LSG NRW: Aufrechnungsverbot gilt auch für Rückzahlungsanspruch aus Aufwandspauschale

23 März 2018

Gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist die Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von
€ 300 verpflichtet, sofern die Überprüfung der Krankenhausbehandlung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Dass diese Pauschale keinen Vergütungsanspruch darstellt, entschied das BSG bereits 2013. Doch welche Bedeutung hat dies in Bezug auf den Sicherstellungsvertrag gemäß § 112 SGB V in NRW? Greift das dort bestimmte Aufrechnungsverbot auch insoweit? Das LSG Nordrhein-Westfalen liefert mit seinem Beschluss vom 30.10.2017 (Az. L 16 KR 780/16 NZB) eine klare Antwort – zur Freude der Krankenhausseite.

Der Fall

Die Krankenkasse hatte einen – unstreitigen – Vergütungsanspruch des Krankenhauses mit einem ihres Erachtens bestehenden Rückzahlungsanspruch wegen zu Unrecht gezahlter Aufwandspauschale gemäß
§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verrechnet. Hiergegen klagte das Krankenhaus vor dem SG Dortmund (Urteil vom 29.08.2016, Az. S 40 KR 994/15) und obsiegte. Da das Gericht die Berufung gegen das Urteil nicht zugelassen hatte, legte die Krankenkasse gegen diese Entscheidung Nichtzulassungsbeschwerde beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen ein. Das Gericht hatte nun die gesetzlichen Voraussetzungen einer zwingenden Zulassung der Berufung zu prüfen (§ 144 SGG) und traf inzidenter auch eine Aussage in der Sache selbst.

Die Entscheidung

Dass das im Landesvertrag vereinbarte Aufrechnungsverbot dort greift, wo es um die Aufrechnung gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses geht, ist laut Beschluss durch die Rechtsprechung des LSG NRW geklärt. Weiter liegt es für das Gericht „auf der Hand und bedarf keiner weiteren Klärung“ (LSG NRW, Beschluss vom 30.10.2017, a.a.O), dass es dabei nicht darauf ankommt, welcher Rechtsnatur der Anspruch ist, mit dem seitens der Krankenkasse aufgerechnet wird. Ist somit allein maßgeblich, dass das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch geltend macht, spielt es folglich auch keine Rolle, dass das Bundessozialgericht in der Aufwendungspauschale keinen Vergütungsanspruch sieht. Im Ergebnis verneinte das LSG jeden der in § 144 SGG enumerativ aufgezählten Zulassungsgründe. Denn weder lag infolge der aus Sicht des 16. Senats eindeutigen Rechtslage eine Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung vor (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG), noch weicht das erstinstanzliche Urteil des SG Dortmund vom Urteil des BSG vom 28.11.2013 (Az. B 3 KR 4/13 R) ab, mit dem sich dieses zur Rechtsnatur der Aufwendungspauschale geäußert hat (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG). Verfahrensfehler – dies wäre ein weiterer Zulassungsgrund (§ 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG) - hatte die Krankenkasse nicht geltend gemacht.


Fazit

Mit erfreulicher Deutlichkeit stärkt das LSG NRW den Krankenhäusern den Rücken. Das Aufrechnen gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist den Krankenkassen im Anwendungsbereich des NRW-Sicherstellungsvertrags nach § 112 SGB V nicht erlaubt. Auf die Rechtsnatur des von der Krankenkasse geltend gemachten Anspruchs kommt es dabei nicht an.