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Aktuelles:

Chancen und Risiken für Krankenhäuser durch die im MDK-Reformgesetz geplanten Änderungen

21. August 2019

Seit dem 17.07.2019 liegt der Kabinettsentwurf für das MDK-Reformgesetz vor. Der ausformulierte Titel „Gesetz für bessere und unabhängige Prüfungen“ zeigt, worauf es dem Gesetzgeber hierbei ankommt: zum einen auf eine Stärkung der Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) und des Medizinischen Dienstes ihres Spitzenverbands (MDS), zum anderen auf eine Erhöhung der Qualität der Abrechnungsprüfungen. Zugleich werden Maßnahmen ergriffen, um die bisherige Flut von Abrechnungsprüfungen einzudämmen.

Die geplanten Neuregelungen sind für Krankenhäuser mit vielen Chancen, jedoch auch mit Risiken verbunden, denen sie vorzeitig begegnen sollten.

Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes

Eine für Krankenhäuser positive Entwicklung stellt die geplante Umstrukturierung der MDK und des MDS dar. Der MDS soll ein vom Spitzenverband der Krankenkassen unabhängiger „Medizinischer Dienst Bund“ („MD Bund“) werden und die bisherigen MDKs in den einzelnen Ländern sollen künftig als eigenständige „Medizinische Dienste“ („MD“) Mitglieder des MD Bund sein.

Zur Gewährleistung der Unabhängigkeit der MD und des MD Bund dürfen nach dem Gesetzesentwurf Personen, die hauptamtlich bei Krankenkassen oder deren Verbänden beschäftigt sind, nicht mehr in den Verwaltungsrat des Medizinischen Dienstes gewählt werden. Stattdessen werden nach dem neuen gesetzgeberischen Konzept künftig Vertreter der Patienten, der Pflegebedürftigen, der Verbraucher, der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat sitzen.

Qualität der Abrechnungsprüfung

Gegenwärtig binden die zahlreichen Abrechnungsprüfungen durch den MDK und die daraus folgenden Einzelfall-Rechtsstreitigkeiten bei den Krankenhäusern erhebliche zeitliche und finanzielle Ressourcen. Zudem kann sich ein Krankenhausträger bis zum Ablauf der (inzwischen zumindest auf zwei Jahre verkürzten) Verjährungsfrist nicht sicher sein, die für einen Behandlungsfall abgerechnete Vergütung tatsächlich behalten zu können.

Hier soll das MDK-Reformgesetz in einigen Punkten Abhilfe schaffen: Ab 2020 darf nur noch ein Teil der Krankenhausabrechnungen geprüft werden. Im Jahr 2020 sind dies einheitlich 10 %. Ab 2021 richtet sich der zulässige Umfang der Prüfungen danach, wie korrekt das Krankenhaus im Quartal davor abgerechnet hat: Krankenhäuser, deren Abrechnungen im vorherigen Quartal in mindestens 60 % der Fälle unbeanstandet geblieben sind, werden belohnt. Dort dürfen im Folge-Quartal nur 5 % der Abrechnungen überprüft werden.

Bei Krankenhäusern, die im Vor-Quartal zwischen 40 und 60 % Beanstandungen hatten, bleibt es bei einer zulässigen Prüf-Quote von 10 %. Und bei Krankenhäusern, deren Abrechnungen noch seltener, nämlich nur in weniger als 40 % der Fälle ohne Beanstandung waren, dürfen im nächsten Quartal 15 % der Rechnungen geprüft werden.

Schlimmer kommt es nur für Krankenhäuser, bei denen im Vorquartal weniger als 20 % der Abrechnungen unbeanstandet geblieben sind oder bei denen der Verdacht auf eine systematisch erhöhte Abrechnung besteht: Hier sollen die Medizinischen Dienste auch in Zukunft im Folgequartal Abrechnungsprüfungen ohne jegliche mengenmäßige Beschränkung vornehmen können.

Achtung: Strafzahlungen!

Für die meisten Krankenhäuser wird das neue Gesetz also eine deutliche Entlastung bei der Zahl der Abrechnungsprüfungen bringen.

Gleichwohl sollte natürlich auf die einzelne Abrechnung nach wie vor eine hohe Sorgfalt verwendet werden. Dies gilt nicht nur, um auch ab 2021 die Prüfquote möglichst gering zu halten, sondern auch, um den Strafzahlungen zu entgehen, die der Gesetzgeber für Krankenhäuser mit höheren Fehlerquoten vorsieht: Krankenhäuser mit einer Beanstandungsquote zwischen 40 und 60 % müssen nicht nur den laut MD zu viel berechneten Betrag an die Krankenkasse zurückzahlen. Sie müssen vielmehr zusätzlich noch 25 % dieses Differenzbetrages an die Krankenkasse entrichten. Bei Krankenhäusern, deren Abrechnungen in weniger als 40 % der Fälle unbeanstandet blieben, beläuft sich die Strafzahlung sogar auf 50 % des Differenzbetrages. Die Höhe der Strafzahlungen ist lediglich auf 1.500 € je Fall nach oben gedeckelt.

Strukturprüfungen

Einer Reduzierung des Aufwands für Einzelfallprüfungen dient auch die Einführung einer Rechtsgrundlage für die Durchführung von Strukturprüfungen.

Bisher wurde die Erfüllung von Strukturmerkmalen für die Abrechnung von OPS-Codes (zum Beispiel bei Komplexbehandlungen wie der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls – OPS 8-981 – oder der multimodalen Schmerztherapie – OPS 8-918) im Rahmen von Einzelfallprüfungen geprüft. Für die Durchführung von Strukturprüfungen, durch die die Einhaltung der Strukturmerkmale aufwandsärmer und über eine mühsame Sichtung der Einzelfälle hinaus überprüft wird, bestand bislang keine gesicherte rechtliche Grundlage.

Nach dem MDK-Reformgesetz soll nun eine Rechtsgrundlage für Strukturprüfungen geschaffen werden: In regelmäßigen Abständen wird vom Medizinischen Dienst geprüft, ob ein Krankenhaus die erforderlichen Strukturvoraussetzungen erfüllt. Ab 2021 dürfen Krankenhäuser Leistungen, für die in OPS-Codes Strukturmerkmale vorgesehen sind, nur abrechnen, wenn zuvor durch den Medizinischen Dienst eine Strukturprüfung durchgeführt und bescheinigt wurde, dass das Krankenhaus die Strukturmerkmale einhält. In der Bescheinigung, die das Krankenhaus im Rahmen der Budgetvereinbarung den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu übermitteln hat, wird zugleich festgehalten, für welchen Zeitraum die Bescheinigung gilt. Nach Ablauf dieses Zeitraums muss eine neue Strukturprüfung erfolgen. Die Bescheinigung für das Jahr 2021 müssen die Krankenhäuser den Landesverbänden der Krankenkassen spätestens am 31.12.2020 zukommen lassen.

Näheres zu den Strukturprüfungen soll in einer Richtline geregelt werden, die der MD Bund erlässt.
Die geplante Neuregelung für die Durchführung von Strukturprüfungen hat für Krankenhäuser einerseits den Vorteil, dass sie bei OPS-Codes, die die Erfüllung von Strukturmerkmalen erfordern, bereits vorher wissen, woran sie sind. Allerdings hängt die Abrechnung der entsprechenden OPS-Codes nach dem Gesetzesentwurf zwingend davon ab, dass der MD die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen bescheinigt hat. Auch die geplanten Strukturprüfungen stellen somit eine wichtige Herausforderung dar, auf die sich Krankenhäuser gut vorbereiten sollten.


Fazit

Das MDK-Reformgesetz entlastet zwar die Krankenhäuser, da es unabhängigere und weniger zeit- und kostenaufwändige Prüfungen gewährleisten kann. Der für die bislang uneingeschränkt möglichen Einzelfallprüfungen gesparte Zeitaufwand sollte jedoch investiert werden, um die Ergebnisse der verbleibenden Einzelfallprüfungen und der Strukturprüfungen zu optimieren. Auf diese Weise können Krankenhausträger für die Zukunft eine größtmögliche Sicherheit hinsichtlich der Abrechnung ihrer Leistungen sicherstellen und zudem Strafzahlungen vermeiden.