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Aktuelles:

Beatmungsentwöhnung und geplante Änderungen durch das Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz (RISG)

20. November 2019

Krankenhäuser, die Beatmungspatienten versorgen, haben immer wieder Schwierigkeiten, für ihre Leistungen eine adäquate Vergütung zu erhalten. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Beatmungsentwöhnung. Durch das geplante Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz (RISG) soll hier Abhilfe geschaffen werden.

Ist-Zustand zur Definition der Beatmungsentwöhnung laut BSG

Das Urteil des BSG vom 19.12.2017 (Az. B 1 KR 18/17 R), nach dem die Beatmungsentwöhnung eine vorherige Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraussetzt, ist zu Recht auf viel Kritik gestoßen: Nach Aussage namhafter Experten beschreibt eine Gewöhnung im medizinischen Zusammenhang die Entwicklung einer Toleranz gegenüber einem wiederkehrenden Reiz. Dieser Begriff passt bei der Beatmung nicht und kann erst recht keine Voraussetzung für eine Beatmungsentwöhnung sein. Die Entwöhnung von der Beatmung ist vielmehr ein Prozess, mit dem die Intensität einer apparativen Beatmung reduziert wird, bis eine stabile respiratorische Situation erreicht ist.

Das LSG Baden-Württemberg, das nach der Zurückverweisung durch das BSG nochmals über den Fall zu entscheiden hatte, hat die Klage des Krankenhausträgers abgewiesen (Urteil vom 23.7.2019, Az. L 11 KR 717/18 ZVW). Die vollständigen Gründe des Urteils liegen noch nicht vor, jedoch existiert bereits eine Pressemitteilung. Danach sieht das LSG Baden-Württemberg zwar die medizinisch-fachlichen Einwände; es zieht sich jedoch darauf zurück, dass es sich an die Vorgaben des BSG halten müsse.

Vor diesem Hintergrund besteht ein dringender Bedarf, eine Änderung der Rechtsprechung zu erreichen oder klarstellende gesetzliche Regelungen zur Beatmungsentwöhnung zu schaffen.

Ist-Zustand zu heimbeatmeten Patienten

Bei Patienten, die bereits zu Hause beatmungspflichtig waren (heimbeatmete Patienten), laufen Krankenhausträger Gefahr, keine adäquate Vergütung für den „bloßen“ Versuch einer Verbesserung der respiratorischen Situation zu erhalten, wenn am Ende des Krankenhausaufenthalts die Beatmungszeiten zwar reduziert werden konnten, aber noch keine endgültige stabile respiratorische Situation erreicht wurde. Das Bayerische LSG gab in einem Urteil vom 12.03.2019 (Az. L 5 KR 202/18) dem Krankenhausträger Recht. Auch in diesem Fall sind die Zeiten der Entwöhnung bei den zu kodierenden Beatmungsstunden mitzuzählen. Die für den 17.12.2019 geplante Revisionsentscheidung des BSG (Az. B 1 KR 19/19 R) wird zeigen, ob dieses Urteil bestätigt wird und darf daher mit Spannung erwartet werden.

Geplante Änderungen

Die obigen Beispiele zeigen, dass nach derzeitigem Stand im Bereich Beatmung und Beatmungsentwöhnung nur schwer Rechtssicherheit erlangt werden kann. Nach dem Entwurf des RISG soll hier Abhilfe geschaffen werden: Danach ist es möglich, für eine längerfristige Beatmungsentwöhnung individuelle Zusatzentgelte zu vereinbaren. Grundlage hierfür sollen eine näher definierte Leistungsbeschreibung und Kriterien des Entwöhnungsprozesses sein, die in eine Weiterentwicklung des OPS-Schlüssels für das Jahr 2021 einfließen müssen.


Fazit

Derzeit ist bei Beatmung und Beatmungsentwöhnung vieles im Fluss. Im Hinblick auf die aktuell bestehenden Rechtsunsicherheiten ist den Einrichtungen bei Vergütungsstreitigkeiten zu empfehlen, die seitens des jeweiligen Kostenträgers erhobenen Einwände rechtlich eingehend zu prüfen und die Ansprüche gegebenenfalls gerichtlich geltend zu machen. Zu hoffen bleibt, dass auf der Grundlage der geplanten Gesetzesänderung endlich klare Definitionen und Regeln zur Beatmungsentwöhnung geschaffen werden.