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Aktuelles:

Sächsisches LSG zu Fallzusammenführung und Wirtschaftlichkeitsgebot

25. Oktober 2019

In § 8 Abs. 5 KHEntgG heißt es seit dem 01.01.2019: In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig. Dass vertragliche Regelungen auch bei Fallgestaltungen aus der Zeit vor dem PpSG eine mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot begründete Fallzusammenführung ausschließen, zeigt das inzwischen rechtskräftige Urteil des Sächsischen LSG vom 13.02.2019 (Az. L 1 KR 315/14) auf eindrückliche Weise.

Der Fall

Das Krankenhaus der Klägerin hatte die gesetzlich versicherte Patientin im Jahr 2010 zwei Mal stationär behandelt. Der erste Krankenhausaufenthalt diente der Diagnostik, nach deren Abschluss bei der Patientin ein Lungenkarzinom gesichert und die Indikation für eine Operation gestellt wurde. Diese wurde bei der Entlassung am 30.04.2010 für den 07.05.2010 geplant und die Patientin am 07.05.2010 erneut stationär aufgenommen. Nach erfolgter Operation wurde die Patientin am 27.05.2010 entlassen. Die Klägerin berechnete der beklagten Krankenkasse für den ersten Aufenthalt rd. 1.800 € (DRG-Fallpauschale E71B) und stellte den zweiten Aufenthalt mit knapp 11.000 € (DRG-Fallpauschale E01B) in Rechnung. Die Beklagte beglich zunächst beide Rechnungen. Der von der Beklagten beauftragte SMD kam zu dem Ergebnis, dass im ersten Krankenhausaufenthalt eine Diagnostik (medizinische Partition) und im zweiten Aufenthalt eine Therapie (chirurgische Partition) erfolgt sei und die Fälle zusammenzuführen seien. Dem widersprach die Klägerin und führte an, dass die DRG E71B von einer Fallzusammenführung ausgeschlossen sei. In der Folge rechnete die Beklagte knapp 2.000 € gegen andere unstreitige Zahlungsforderungen der Klägerin auf. Die Krankenkasse unterlag insoweit sowohl erstinstanzlich, als auch in der Berufungsinstanz.

Die Entscheidung

Das Sächsische LSG entschied, dass eine Fallzusammenführung unzulässig sei. Weder liege ein Fall des § 2 Abs. 1 Satz 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2010 vor – hierfür fehle es bereits an der Einordnung der beiden Aufenthalte in dieselbe Basis-DRG -, noch seien die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 Satz 1 FPV 2010 gegeben. Hiernach sei eine Zusammenfassung zu einem Fall auch bei einer Neuaufnahme des Patienten innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts vorzunehmen, sofern die Fallpauschalen in die dort genannten Partitionen einzugruppieren sind. Dies gelte gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2010 allerdings u.a. dann nicht, wenn einer der Aufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden könne, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet sei. Genau dies sei bzgl. der DRG-Fallpauschale E71B der Fall.

Die beiden Aufenthalte seien auch nicht über das Wirtschaftlichkeitsgebot zusammenzuführen. Denn mit der Bestimmung in § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2010 sei eine Ausschlussregelung getroffen worden. § 2 FPV 2010 sei Bestandteil des Vergütungssystems gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG. Gegenstand der vertraglichen Regelungen seien nicht nur die Fallpauschalen, sondern auch die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte. Zu
diesen gehörten auch Regelungen über die Fallzusammenführung, wobei den Vertragsparteien ein Gestaltungsspielraum zustehe. Ohne diesen Spielraum zu überschreiten, hätten die Vertragsparteien in § 2 FPV 2010 vereinbart, wann mehrere Krankenhausaufenthalte als ein Fall abzurechnen seien, und in einem zweiten Schritt Fallgruppen gebildet, in denen gleichwohl keine Zusammenführung stattfinde. Aufgrund der gesetzlich vorgesehenen und gewünschten Pauschalierung der Abrechnungsbestimmungen könne sich die Krankenkasse im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung dann nicht darauf berufen, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße. Der Rechtsprechung des BSG zum Fallsplitting widerspreche dies nicht, denn das BSG habe nur zu Fallgestaltungen, in denen die Regelungen der FPV über die Fallzusammenführung nicht anwendbar waren, entschieden, dass eine Fallzusammenführung aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots zu prüfen sei. Richtig sei, dass das Vertragsrecht dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müsse. Daraus folge jedoch nicht, dass dies im Rahmen der FPV jedes Mal zusätzlich zu prüfen sei.


Fazit

Das Gericht hat die Entscheidung gut und ausführlich begründet. Es ist an den Vertragsparteien, dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen der von ihnen zu treffenden Vereinbarungen Rechnung zu tragen. Für eine zusätzliche Prüfung des Einzelfalls im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot bleibt – auch in Fällen aus der Zeit vor dem 01.01.2019 - dann kein Raum mehr.